Το οδοντικό αμάλγαμα χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση των δοντιών για σχεδόν διακόσια χρόνια και οι αμφιβολίες για την προφανή αντίφαση της παροχής μιας υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης με ένα υλικό που περιέχει υδράργυρο έχουν παραμείνει όλη την ώρα. Υπήρχε πάντα ένα ρεύμα στο οδοντιατρικό επάγγελμα του αντι-αμαλγάματος συναίσθημα, ένα κίνημα «χωρίς υδράργυρο». Ενώ οι εκφράσεις αυτού του συναισθήματος έχουν αυξηθεί τα τελευταία χρόνια καθώς γίνεται ευκολότερο να επιτευχθεί καλή αποκαταστατική οδοντιατρική με σύνθετα υλικά, η γενική στάση των οδοντιάτρων απέναντι στο αμάλγαμα μπορεί να συνοψιστεί ως "δεν υπάρχει τίποτα λάθος με αυτό επιστημονικά, απλά δεν το χρησιμοποιούμε τόσο πολύ πια. "

Για να ρωτήσουμε εάν κάτι είναι ή δεν είναι επιστημονικά λάθος με το αμάλγαμα, πρέπει να κοιτάξουμε την τεράστια βιβλιογραφία σχετικά με την έκθεση, την τοξικολογία και την αξιολόγηση κινδύνου του υδραργύρου. Τα περισσότερα απ 'αυτά βρίσκονται έξω από τις πηγές πληροφοριών που οι οδοντίατροι εκτίθενται συνήθως. Ακόμη και μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας σχετικά με την έκθεση σε υδράργυρο από αμάλγαμα υπάρχει εκτός οδοντιατρικών περιοδικών. Μια εξέταση αυτής της εκτεταμένης βιβλιογραφίας μπορεί να ρίξει φως στις παραδοχές που έχει κάνει η οδοντιατρική σχετικά με την ασφάλεια του αμαλγάματος και μπορεί να εξηγήσει γιατί ορισμένοι οδοντίατροι έχουν επίμονα αντιρρήσεις για τη χρήση του αμαλγάματος στην αποκαταστατική οδοντιατρική.

Κανείς δεν αμφισβητεί πλέον ότι το οδοντικό αμάλγαμα απελευθερώνει μεταλλικό υδράργυρο στο περιβάλλον του με κάποιο ρυθμό και θα είναι ενδιαφέρον να συνοψίσουμε εν συντομία μερικά από τα στοιχεία για αυτήν την έκθεση. Η τοξικολογία του υδραργύρου είναι πολύ ευρύ θέμα για ένα σύντομο άρθρο και εξετάζεται διεξοδικά αλλού. Το θέμα της αξιολόγησης κινδύνου, ωστόσο, πηγαίνει κατευθείαν στο επίκεντρο της συζήτησης σχετικά με το εάν το αμάλγαμα είναι ασφαλές ή όχι, για απεριόριστη χρήση στον πληθυσμό γενικά.

Τι είδους Metal είναι στο Dental Amalgam;

Επειδή είναι ένα κρύο μείγμα, το αμάλγαμα δεν μπορεί να πληροί τον ορισμό ενός κράματος, το οποίο πρέπει να είναι ένα μείγμα μετάλλων που σχηματίζεται σε λιωμένη κατάσταση. Ούτε μπορεί να πληροί τον ορισμό μιας ιοντικής ένωσης όπως το άλας, η οποία πρέπει να έχει ανταλλαγή ηλεκτρονίων με αποτέλεσμα πλέγμα φορτισμένων ιόντων. Καλύπτει καλύτερα τον ορισμό ενός διαμεταλλικού κολλοειδούς ή στερεού γαλακτώματος, στο οποίο το υλικό της μήτρας δεν αντιδρά πλήρως, και είναι ανακτήσιμο. Το Σχήμα 1 δείχνει μια μικρογραφία ενός γυαλισμένου μεταλλουργικού δείγματος οδοντικού αμαλγάματος που είχε εντυπωσιαστεί από έναν μικροσκοπικό ανιχνευτή. Σε κάθε σημείο πίεσης, τα σταγονίδια υγρού υδραργύρου συμπιέζονται. ¹

Χάλι (2007)² μετρήθηκε in-vitro απελευθέρωση υδραργύρου από δείγματα μονής διαρροής των Tytin®, Dispersalloy® και Valiant®, το καθένα με επιφάνεια 1 cm2. Μετά από αποθήκευση ενενήντα ημερών για να επιτραπεί η ολοκλήρωση των αρχικών αντιδράσεων ρύθμισης, τα δείγματα τοποθετήθηκαν σε απεσταγμένο νερό σε θερμοκρασία δωματίου, 23 ° C και δεν αναδεύτηκαν. Το αποσταγμένο νερό άλλαξε και αναλύθηκε καθημερινά για 25 ημέρες, χρησιμοποιώντας ένα Nippon Direct Mercury Analyzer. Ο υδράργυρος απελευθερώθηκε υπό αυτές τις συνθήκες με ρυθμό 4.5-22 μικρογραμμάρια ημερησίως, ανά τετραγωνικό εκατοστό. Chew (1991)³ ανέφεραν ότι ο υδράργυρος διαλύθηκε από το αμάλγαμα σε απεσταγμένο νερό στους 37˚C με ρυθμό έως 43 μικρογραμμάρια την ημέρα, ενώ οι Gross και Harrison (1989)⁴ ανέφεραν 37.5 μικρογραμμάρια την ημέρα στο διάλυμα Ringer.

Κατανομή του οδοντικού υδραργύρου γύρω από το σώμα

Πολλές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων των μελετών αυτοψίας, έδειξαν υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου στους ιστούς των ανθρώπων με γέμιση αμαλγάματος, σε αντίθεση με εκείνους που δεν είχαν παρόμοια έκθεση. Η αύξηση του φορτίου αμαλγάματος σχετίζεται με την αύξηση της συγκέντρωσης υδραργύρου στον εκπνεόμενο αέρα. σάλιο; αίμα; περιττώματα? ούρο; διάφοροι ιστοί όπως συκώτι, νεφρά, υπόφυση, εγκέφαλος κ.λπ. αμνιακό υγρό, αίμα ομφάλιου λώρου, πλακούντα και εμβρυϊκούς ιστούς. πρωτόγαλα και μητρικό γάλα.⁵

Τα πιο γραφικά, κλασικά πειράματα που δείχνουν in-vivo κατανομή υδραργύρου από γεμάτα αμάλγαμα ήταν οι περίφημες «μελέτες προβάτων και πιθήκων» των Hahn, et. αλ. (1989 και 1990).^6,7 Σε ένα έγκυο πρόβατο δόθηκαν δώδεκα αποφρακτικά γεμάτα αμάλγαμα που επισημάνθηκαν με ραδιενεργό ²⁰³Hg, ένα στοιχείο που δεν υπάρχει στη φύση και έχει ημιζωή 46 ημερών. Τα γεμίσματα σκαλίστηκαν εκτός απόφραξης, και το στόμα του ζώου διατηρήθηκε συσκευασμένο και ξεπλύθηκε για να αποφευχθεί η κατάποση υπερβολικού υλικού κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Μετά από τριάντα ημέρες, θυσιάστηκε. Ο ραδιενεργός υδράργυρος συγκεντρώθηκε στο ήπαρ, τα νεφρά, το πεπτικό σύστημα και τα οστά της γνάθου, αλλά κάθε ιστός, συμπεριλαμβανομένων των εμβρυϊκών ιστών, έλαβε μετρήσιμη έκθεση. Το αυτοραδιογράφημα ολόκληρου του ζώου, μετά την αφαίρεση των δοντιών, φαίνεται στο σχήμα 2.

Το πείραμα των προβάτων δέχθηκε κριτική για τη χρήση ενός ζώου που έφαγε και μάσησε με τρόπο που είναι θεμελιωδώς διαφορετικός από τους ανθρώπους, οπότε η ομάδα επανέλαβε το πείραμα χρησιμοποιώντας έναν πίθηκο, με τα ίδια αποτελέσματα.

25 Skare I, Engqvist A. Έκθεση του ανθρώπου σε υδράργυρο και ασήμι που απελευθερώνεται από αποκαταστάσεις οδοντικών αμαλγαμάτων. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

Ο ρόλος της εκτίμησης κινδύνου 

Η απόδειξη της έκθεσης είναι ένα πράγμα, αλλά εάν «η δόση κάνει το δηλητήριο», όπως έχουμε ακούσει τόσο συχνά όσον αφορά την έκθεση σε υδράργυρο από το οδοντικό αμάλγαμα, ένας προσδιορισμός του επιπέδου έκθεσης που είναι δηλητηριώδης και για ποιον είναι η επαρχία κινδύνου εκτίμηση. Αξιολόγηση κινδύνου είναι ένα σύνολο τυπικών διαδικασιών που χρησιμοποιούν δεδομένα διαθέσιμα στην επιστημονική βιβλιογραφία, για να προτείνουν επίπεδα έκθεσης που ενδέχεται να είναι αποδεκτά υπό δεδομένες περιστάσεις, στις αρχές που είναι υπεύθυνες για διαχείριση των κινδύνων. Είναι μια διαδικασία που χρησιμοποιείται συνήθως στη μηχανική, καθώς, για παράδειγμα, το τμήμα δημοσίων έργων πρέπει να γνωρίζει την πιθανότητα μιας γέφυρας να αποτύχει υπό φορτίο πριν θέσει ένα όριο βάρους σε αυτήν.

Υπάρχουν ορισμένοι φορείς που είναι υπεύθυνοι για τη ρύθμιση της έκθεσης του ανθρώπου σε τοξικές ουσίες, FDA, EPA και OSHA, μεταξύ αυτών. Όλοι βασίζονται σε διαδικασίες εκτίμησης κινδύνων για τον καθορισμό αποδεκτών ορίων καταλοίπων για χημικές ουσίες, συμπεριλαμβανομένου του υδραργύρου, στα ψάρια και σε άλλες τροφές που τρώμε, στο νερό που πίνουμε και στον αέρα που αναπνέουμε. Αυτοί οι οργανισμοί έπειτα θέτουν νομικά εκτελεστά όρια στις ανθρώπινες εκθέσεις που εκφράζονται από μια ποικιλία ονομάτων, όπως το ρυθμιστικό όριο έκθεσης (REL), η δόση αναφοράς (RfD), η συγκέντρωση αναφοράς (RfC), το ανεκτό ημερήσιο όριο (TDL) κ.λπ., Όλα αυτά σημαίνουν το ίδιο πράγμα: πόση έκθεση επιτρέπεται υπό τις συνθήκες για τις οποίες είναι υπεύθυνη η υπηρεσία. Αυτό το επιτρεπτό επίπεδο πρέπει να είναι εκείνο στο οποίο υπάρχει προσδοκία χωρίς αρνητικά αποτελέσματα για την υγεία εντός του πληθυσμού που καλύπτεται από τον κανονισμό.

Δημιουργία REL

Για να εφαρμόσουμε μεθόδους εκτίμησης κινδύνου για πιθανή τοξικότητα στον υδράργυρο από το οδοντικό αμάλγαμα, πρέπει να προσδιορίσουμε τη δόση του υδραργύρου στην οποία εκτίθενται οι άνθρωποι από τα γεμίσματά τους και να συγκρίνουμε αυτήν με τα καθιερωμένα πρότυπα ασφαλείας για αυτόν τον τύπο έκθεσης. Η τοξικολογία του υδραργύρου αναγνωρίζει ότι οι επιδράσεις του στο σώμα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τα χημικά είδη που εμπλέκονται και την οδό έκθεσης. Σχεδόν όλες οι εργασίες σχετικά με την τοξικότητα στο αμάλγαμα υποθέτουν ότι τα κύρια τοξικά είδη που εμπλέκονται είναι μεταλλικός ατμός υδραργύρου (Hg˚) που εκπέμπεται από τα γεμίσματα, εισπνέεται στους πνεύμονες και απορροφάται με ρυθμό 80%. Είναι γνωστό ότι εμπλέκονται και άλλα είδη και οδοί, όπως ο μεταλλικός υδράργυρος που διαλύεται στο σάλιο, τα αποξεσμένα σωματίδια και τα προϊόντα διάβρωσης που καταπίνονται ή ο υδράργυρος μεθυλίου που παράγεται από HgXNUMX από εντερικά βακτήρια. Έχουν εντοπιστεί ακόμη πιο εξωτικά μονοπάτια, όπως η απορρόφηση του Hg the στον εγκέφαλο μέσω του οσφρητικού επιθηλίου, ή οπισθοδρομική μεταφορά αξόνων του υδραργύρου από τα οστά της γνάθου στον εγκέφαλο. Αυτές οι εκθέσεις είναι είτε άγνωστης ποσότητας, είτε υποτίθεται ότι έχουν πολύ μικρότερο μέγεθος από την εισπνοή από το στόμα, οπότε ο μεγάλος όγκος της έρευνας σχετικά με τον υδράργυρο αμαλγάματος συγκεντρώθηκε εκεί.

Το κεντρικό νευρικό σύστημα θεωρείται ότι είναι το πιο ευαίσθητο όργανο στόχος για την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου. Οι καθιερωμένες τοξικές επιδράσεις στα νεφρά και τους πνεύμονες πιστεύεται ότι έχουν υψηλότερα όρια έκθεσης. Οι επιδράσεις λόγω υπερευαισθησίας, αυτοανοσίας και άλλων αλλεργικών μηχανισμών τύπου δεν μπορούν να ληφθούν υπόψη από μοντέλα απόκρισης δόσης, (που θέτει το ερώτημα, πόσο σπάνια είναι η αλλεργία στον υδράργυρο;) Επομένως, ερευνητές και οργανισμοί που επιδιώκουν να δημιουργήσουν REL για χαμηλά επίπεδα σε επίπεδο χρόνιας έκθεσης σε Hg˚ εξέτασαν διάφορα μέτρα επιδράσεων στο ΚΝΣ. Μερικές βασικές μελέτες (συνοψίζονται στον πίνακα 1) έχουν δημοσιευτεί με την πάροδο των ετών που συνδέουν την ποσότητα της έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου με μετρήσιμα σημάδια δυσλειτουργίας του ΚΝΣ. Αυτές είναι οι μελέτες στις οποίες βασίστηκαν οι επιστήμονες αξιολόγησης κινδύνων.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Πίνακας 1. Βασικές μελέτες που έχουν χρησιμοποιηθεί για τον υπολογισμό των συγκεντρώσεων αναφοράς για τον μεταλλικό ατμό υδραργύρου, εκφραζόμενες σε μικρογραμμάρια ανά κυβικό μέτρο αέρα. Ένας αστερίσκος * υποδηλώνει συγκεντρώσεις αέρα που έχουν προκύψει μετατρέποντας τιμές αίματος ή ούρων σε ισοδύναμο αέρα σύμφωνα με παράγοντες μετατροπής από τους Roels et al (1987).

—————————————————————————————————————————————————— ——————-

Η πρακτική της αξιολόγησης κινδύνου αναγνωρίζει ότι τα δεδομένα έκθεσης και επίδρασης που συλλέγονται για ενήλικες, συντριπτικά άντρες, εργαζόμενους σε εργασιακά περιβάλλοντα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην αρχική τους μορφή ως ένδειξη ασφαλών επιπέδων για όλους. Υπάρχουν πολλά είδη αβεβαιότητας στα δεδομένα:

• LOAEL εναντίον NOAEL. Κανένα από τα δεδομένα έκθεσης που συγκεντρώθηκαν στις βασικές μελέτες δεν έχει αναφερθεί με τρόπο που εμφανίζει μια σαφή καμπύλη δόσης-απόκρισης για τα αποτελέσματα του ΚΝΣ που μετρήθηκαν. Ως εκ τούτου, δεν παρουσιάζουν καθορισμένη δόση κατωφλίου για την έναρξη των επιδράσεων. Με άλλα λόγια, δεν υπάρχει καθορισμός ενός «επιπέδου χωρίς παρατηρούμενο-αντίθετο αποτέλεσμα» (NOAEL). Οι μελέτες το καθένα δείχνουν σε ένα «Χαμηλότερο-Παρατηρούμενο-Ανεπιθύμητο-Επίπεδο-Επίπεδο» (LOAEL), το οποίο δεν θεωρείται οριστικό.
• Ανθρώπινη μεταβλητότητα. Υπάρχουν πολλές πιο ευαίσθητες ομάδες ανθρώπων στο γενικό πληθυσμό: βρέφη και παιδιά με πιο ευαίσθητα αναπτυσσόμενα νευρικά συστήματα και χαμηλότερο σωματικό βάρος. άτομα με ιατρικούς συμβιβασμούς · άτομα με γενετικά καθορισμένη αυξημένη ευαισθησία. γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία και άλλες διαφορές που σχετίζονται με το φύλο · ηλικιωμένοι, για να αναφέρουμε μερικά. Οι διαπροσωπικές διαφορές που δεν λαμβάνονται υπόψη στα δεδομένα δημιουργούν αβεβαιότητα.
• Αναπαραγωγικά και αναπτυξιακά δεδομένα. Ορισμένα πρακτορεία, όπως το EPA της Καλιφόρνια, δίνουν μεγαλύτερη έμφαση στα δεδομένα αναπαραγωγής και ανάπτυξης και προσθέτουν ένα επιπλέον επίπεδο αβεβαιότητας στους υπολογισμούς τους όταν λείπουν.
• Δεδομένα μεταξύ ειδών. Η μετατροπή δεδομένων έρευνας σε ζώα στην ανθρώπινη εμπειρία δεν είναι ποτέ απλή, αλλά η εξέταση αυτού του παράγοντα δεν ισχύει σε αυτήν την περίπτωση, καθώς οι βασικές μελέτες που αναφέρονται εδώ αφορούσαν όλα τα ανθρώπινα θέματα.

Τα δημοσιευμένα REL για χρόνια έκθεση σε ατμούς υδραργύρου στον γενικό πληθυσμό συνοψίζονται στον Πίνακα 2. Τα REL που προορίζονται για τη ρύθμιση της έκθεσης για ολόκληρο τον πληθυσμό υπολογίζονται για να διασφαλίσουν ότι δεν μπορεί να υπάρξει εύλογη προσδοκία για δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία για κανέναν, επομένως οι επιτρεπόμενες εκθέσεις μειώνονται από τα παρατηρούμενα χαμηλότερα επίπεδα επίδρασης από αριθμητικούς «παράγοντες αβεβαιότητας» (UF). Οι παράγοντες αβεβαιότητας δεν αποφασίζονται από σκληρούς και γρήγορους κανόνες, αλλά από την πολιτική - πόσο προσεκτικός είναι ο ρυθμιστικός οργανισμός και πόσο σίγουρος είναι στα δεδομένα.

Στην περίπτωση του EPA των ΗΠΑ, για παράδειγμα, το επίπεδο επίδρασης (9 μg-Hg / κυβικό μέτρο αέρα) μειώνεται κατά έναν συντελεστή 3 λόγω εξάρτησης από ένα LOAEL και από έναν συντελεστή 10 για να ληφθεί υπόψη η ανθρώπινη μεταβλητότητα, για συνολικό UF 30. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα επιτρεπόμενο όριο 0.3 μg-Hg / κυβικό μέτρο αέρα. ⁸

Το California EPA πρόσθεσε επιπλέον UF 10 για έλλειψη αναπαραγωγικών και αναπτυξιακών δεδομένων για Hg0, καθιστώντας το όριό τους δέκα φορές πιο αυστηρό, 0.03 μg Hg / κυβικό μέτρο αέρα. ⁹

Ο Richardson (2009) εντόπισε τη μελέτη Ngim et al¹⁰ ως το πιο κατάλληλο για την ανάπτυξη ενός REL, καθώς παρουσίασε τόσο άνδρες όσο και γυναίκες οδοντίατρους στη Σιγκαπούρη, που εκτέθηκαν χρονικά σε χαμηλά επίπεδα ατμών υδραργύρου χωρίς την παρουσία αερίου χλωρίου (βλ. παρακάτω). Χρησιμοποίησε ένα UF 10 αντί για 3 για το LOAEL, υποστηρίζοντας ότι τα βρέφη και τα παιδιά είναι πολύ πιο ευαίσθητα από ότι ένας παράγοντας 3 μπορεί να εξηγήσει. Εφαρμόζοντας ένα UF 10 για ανθρώπινη μεταβλητότητα, συνολικά UF 100, συνέστησε στην Health Canada να ρυθμίσει το REL τους για χρόνους ατμού υδραργύρου στα 0.06 μg Hg / κυβικό μέτρο αέρα.¹¹

Οι Lettmeier et al (2010) βρήκαν εξαιρετικά στατιστικά σημαντική αντικειμενική (αταξία πύλης) και υποκειμενικά (θλίψη) αποτελέσματα σε μικρής κλίμακας ανθρακωρύχους στην Αφρική, οι οποίοι χρησιμοποιούν υδράργυρο για να διαχωρίσουν το χρυσό από το θρυμματισμένο μετάλλευμα, σε ακόμη χαμηλότερα επίπεδα έκθεσης, 3 μg Hg / κυβικό μέτρο αέρα. Ακολουθώντας το EPA των ΗΠΑ, εφάρμοσαν εύρος UF 30-50 και πρότειναν REL μεταξύ 0.1 και 0.07 μg Hg / κυβικό μέτρο αέρα.¹²

—————————————————————————————————————————————————— —————-

Πίνακας 2. Δημοσιευμένα REL για έκθεση σε χαμηλούς, χρόνους ατμούς Hg0 στο γενικό πληθυσμό, χωρίς επαγγελματική έκθεση. * Μετατροπή σε απορροφούμενη δόση, μg Hg / kg-ημέρα, από το Richardson (2011).

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Προβλήματα με REL

Το EPA των ΗΠΑ αναθεώρησε τελευταία τους τους ατμούς υδραργύρου REL (0.3 μg Hg / κυβικό μέτρο αέρα) το 1995, και παρόλο που το επιβεβαίωσαν το 2007, αναγνωρίζουν ότι έχουν δημοσιευθεί νεότερα έγγραφα που θα μπορούσαν να τους πείσουν να αναθεωρήσουν το REL προς τα κάτω. Τα παλαιότερα έγγραφα των Fawer et al (1983) ¹³ και Piikivi, et al (1989 a, b, c)^{14, 15, 16}, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τις μετρήσεις της έκθεσης του υδραργύρου και των επιπτώσεων στο ΚΝΣ στους εργαζόμενους στη χλωραλκάλη. Η χλωραλκάλη είναι μια διαδικασία χημικής βιομηχανίας του δέκατου ένατου αιώνα στην οποία το αλατόνερο αιωρείται πάνω από ένα λεπτό στρώμα υγρού υδραργύρου και υδρολύεται με ηλεκτρικό ρεύμα για την παραγωγή υποχλωριώδους νατρίου, υδροξειδίου του νατρίου, χλωριούχου νατρίου, αερίου χλωρίου και άλλων προϊόντων. Ο υδράργυρος δρα ως ένα από τα ηλεκτρόδια. Οι εργαζόμενοι σε τέτοια εργοστάσια εκτίθενται όχι μόνο στον υδράργυρο στον αέρα, αλλά και στο αέριο χλώριο.

Η ταυτόχρονη έκθεση ατμών υδραργύρου και αερίου χλωρίου αλλάζει τη δυναμική της έκθεσης του ανθρώπου. Το HgXNUMX οξειδώνεται μερικώς από χλώριο στον αέρα σε Hg²⁺ή HgCl₂, η οποία μειώνει τη διαπερατότητά της στους πνεύμονες και μεταβάλλει δραματικά την κατανομή της στο σώμα. Συγκεκριμένα, HgCl₂ απορροφάται από τον αέρα μέσω των πνευμόνων δεν εισέρχεται στα κύτταρα, ή μέσω του αιματοεγκεφαλικού φραγμού, τόσο εύκολα όσο το Hg˚. Για παράδειγμα, οι Suzuki et al (1976)¹⁷ έδειξε ότι οι εργαζόμενοι που εκτέθηκαν μόνο σε Hg˚ είχαν λόγο Hg στα ερυθρά αιμοσφαίρια προς πλάσμα 1.5 -2.0 έως 1, ενώ οι εργαζόμενοι σε χλωραλκάλη που εκτέθηκαν σε υδράργυρο και χλώριο είχαν λόγο Hg σε RBCs προς πλάσμα 0.02 έως 1, περίπου εκατό φορές λιγότερο μέσα στα κελιά. Αυτό το φαινόμενο θα έκανε τον υδράργυρο να χωρίσει πολύ περισσότερο στα νεφρά από τον εγκέφαλο. Ο δείκτης έκθεσης, ο υδράργυρος των ούρων, θα ήταν ο ίδιος και για τους δύο τύπους εργαζομένων, αλλά οι εργαζόμενοι στο χλωραλκάλι θα είχαν πολύ λιγότερη επίδραση στο ΚΝΣ. Εξετάζοντας κυρίως τα άτομα που εργάζονται σε χλωραλκάλη, η ευαισθησία του ΚΝΣ στην έκθεση σε υδράργυρο θα υποτιμούσε και οι REL βάσει αυτών των μελετών θα υπερεκτιμήθηκαν.

Μεταξύ των νεότερων εργασιών είναι το έργο των Echeverria, et al, (2006)¹⁸ ο οποίος βρίσκει σημαντικές νευροσυμπεριφορικές και νευροψυχολογικές επιδράσεις σε οδοντίατροι και προσωπικό, πολύ κάτω από το επίπεδο αέρα 25 μg Hg / κυβικό μέτρο, χρησιμοποιώντας καθιερωμένες τυποποιημένες δοκιμές. Και πάλι, δεν εντοπίστηκε κατώφλι.

Εφαρμογή RELs Mercury στο Dental Amalgam

Υπάρχει διαφορά στη βιβλιογραφία σχετικά με τη δοσολογία της έκθεσης σε υδράργυρο από το αμάλγαμα, αλλά υπάρχει ευρεία συναίνεση για ορισμένους από τους σχετικούς αριθμούς, που συνοψίζονται στον Πίνακα 3. Βοηθά στη διατήρηση αυτών των βασικών αριθμών, καθώς όλοι οι συγγραφείς τις χρησιμοποιούν στους υπολογισμούς τους . Βοηθά επίσης να θυμάστε το γεγονός ότι αυτά τα δεδομένα έκθεσης είναι μόνο ανάλογα της έκθεσης στον εγκέφαλο. Υπάρχουν δεδομένα για ζώα και μεταθανάτια ανθρώπινα δεδομένα, αλλά κανένα για την πραγματική μετακίνηση υδραργύρου στους εγκεφάλους των εργαζομένων που συμμετέχουν σε αυτές τις μελέτες.

—————————————————————————————————————————————————— ——————

Πίνακας 3. παραπομπές:

• α- Mackert and Berglund (1997)
• b- Skare και Engkvist (1994)
• c- αναθεωρήθηκε στο Richardson (2011)
• d- Roels, et al (1987)

—————————————————————————————————————————————————— —————–

Στα μέσα της δεκαετίας του 1990 δημοσιεύθηκαν δύο αποκλίνουσες αξιολογήσεις της έκθεσης και της ασφάλειας στο αμάλγαμα. Αυτό που είχε την μεγαλύτερη επιρροή στις συζητήσεις στην οδοντιατρική κοινότητα γράφτηκε από τους H. Rodway Mackert και Anders Berglund (1997)¹⁹, καθηγητές οδοντιατρικής στο Ιατρικό Κολλέγιο της Γεωργίας και το Πανεπιστήμιο Umea στη Σουηδία, αντίστοιχα. Αυτό είναι το έγγραφο στο οποίο διατυπώνεται ο ισχυρισμός ότι θα χρειαστούν έως 450 επιφάνειες αμαλγάματος για να προσεγγιστεί μια τοξική δόση. Αυτοί οι συγγραφείς ανέφεραν έγγραφα που τείνουν να μειώσουν την επίδραση του χλωρίου στην απορρόφηση του ατμοσφαιρικού υδραργύρου και χρησιμοποίησαν το όριο επαγγελματικής έκθεσης (που προέρχεται για ενήλικες άνδρες που εκτίθενται οκτώ ώρες την ημέρα, πέντε ημέρες την εβδομάδα), των 25 μg-Hg / κυβικό μετρητής αέρα ως de-facto REL τους. Δεν θεώρησαν την αβεβαιότητα σε αυτόν τον αριθμό, όπως θα ισχύει για ολόκληρο τον πληθυσμό, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών, τα οποία θα εκτίθενται 24 ώρες, επτά ημέρες την εβδομάδα.

Ο υπολογισμός έχει ως εξής: το χαμηλότερο παρατηρούμενο επίπεδο επίδρασης για σκόπιμο τρόμο μεταξύ ενήλικων ανδρών εργαζομένων, κυρίως εργαζομένων σε χλωραλκάλη, ήταν 25 μg-Hg / κυβικό μέτρο αέρα που ισοδυναμεί με επίπεδο ούρων περίπου 30 μg-Hg / gr-κρεατινίνη. Λόγω ενός μικρού επιπέδου βασικού υδραργύρου ούρων που βρέθηκε σε άτομα χωρίς γέμιση και διαιρώντας τα 30 μg με τη συνεισφορά ανά επιφάνεια στον υδράργυρο ούρων, 0.06 μg-Hg / gr-κρεατινίνη, το αποτέλεσμα είναι περίπου 450 επιφάνειες που απαιτούνται για να φτάσουν αυτό το επίπεδο .

Εν τω μεταξύ, ο G. Mark Richardson, ειδικός αξιολόγησης κινδύνου που απασχολήθηκε από την Health Canada και η Margaret Allan, σύμβουλος μηχανικός, και οι δύο που δεν είχαν προηγούμενη εξοικείωση με την οδοντιατρική, ανέλαβαν από αυτόν τον οργανισμό να πραγματοποιήσει μια αξιολόγηση κινδύνου για το αμάλγαμα το 1995. Ήρθαν στο ένα πολύ διαφορετικό συμπέρασμα από τον Mackert και τον Berglund. Χρησιμοποιώντας δεδομένα έκθεσης-αποτελέσματος και παράγοντες αβεβαιότητας σύμφωνα με αυτούς που συζητήθηκαν παραπάνω, πρότειναν στον Καναδά μια REL για ατμούς υδραργύρου 0.014 μg Hg / kg-ημέρα. Υποθέτοντας 2.5 επιφάνειες ανά γέμιση, υπολόγισαν ένα εύρος για τον αριθμό των γεμίσεων που δεν θα ξεπερνούσαν αυτό το επίπεδο έκθεσης για πέντε διαφορετικές ηλικιακές ομάδες, με βάση το σωματικό βάρος: νήπια, 0-1. παιδιά, 0-1; έφηβοι, 1-3; ενήλικες, 2-4 ηλικιωμένοι, 2-4. Με βάση αυτούς τους αριθμούς, η Health Canada εξέδωσε μια σειρά συστάσεων για τον περιορισμό της χρήσης αμαλγάματος, οι οποίες στην πράξη έχουν αγνοηθεί ευρέως.^{20, 21}

Το 2009, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων, υπό την πίεση της αγωγής των πολιτών, ολοκλήρωσε την κατάταξή της για προ-κάψουλες οδοντικό αμάλγαμα, μια διαδικασία που αρχικά είχε εντολή από το Κογκρέσο το 1976.²² Ταξινόμησαν το αμάλγαμα ως συσκευή Κλάσης II με ορισμένα χειριστήρια επισήμανσης, πράγμα που σημαίνει ότι το βρήκαν ασφαλές για απεριόριστη χρήση για όλους. Οι έλεγχοι επισήμανσης είχαν σκοπό να υπενθυμίσουν στους οδοντιάτρους ότι θα χειρίζονταν μια συσκευή που περιέχει υδράργυρο, αλλά δεν υπήρχε εντολή να μεταδώσουν αυτές τις πληροφορίες στους ασθενείς.

Το έγγραφο ταξινόμησης FDA ήταν ένα αναλυτικό έγγραφο 120 σελίδων του οποίου τα επιχειρήματα εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την αξιολόγηση κινδύνου, συγκρίνοντας την έκθεση σε υδράργυρο αμαλγάματος με το πρότυπο αέρα 0.3 μg-Hg / κυβικό μέτρο του EPA. Ωστόσο, η ανάλυση FDA χρησιμοποίησε μόνο τον μέσο όρο της έκθεσης του αμερικανικού πληθυσμού σε αμάλγαμα, όχι το πλήρες εύρος και, αξιοσημείωτα, δεν διόρθωσε τη δόση ανά σωματικό βάρος. Αντιμετωπίζει τα παιδιά σαν να ήταν ενήλικες. Αυτά τα σημεία αμφισβητήθηκαν δυναμικά σε αρκετές «αναφορές για επανεξέταση» που υπέβαλαν τόσο οι πολίτες όσο και οι επαγγελματικές ομάδες στο FDA μετά τη δημοσίευση της ταξινόμησης. Οι αναφορές θεωρήθηκαν αρκετά εύλογες από αξιωματούχους της FDA ότι η υπηρεσία έκανε το σπάνιο βήμα της σύγκλησης ειδικής ομάδας για να επανεξετάσει τα γεγονότα της αξιολόγησης κινδύνου.

Ο Richardson, τώρα ανεξάρτητος σύμβουλος, κλήθηκε από αρκετούς αναφέροντες να ενημερώσει την αρχική του αξιολόγηση κινδύνου. Η νέα ανάλυση, χρησιμοποιώντας λεπτομερή δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των γεμισμένων δοντιών στον πληθυσμό των ΗΠΑ, ήταν το κέντρο συζήτησης στη διάσκεψη ειδικών του FDA τον Δεκέμβριο του 2010. (Βλέπε Richardson et al. 2011⁵).

Τα δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των γεμισμένων δοντιών στον αμερικανικό πληθυσμό προήλθαν από την Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής, μια εθνική έρευνα για περίπου 12,000 άτομα ηλικίας 24 μηνών και άνω, που ολοκληρώθηκε τελευταία το 2001-2004 από το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας, ένα τμήμα των Κέντρων Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Είναι μια στατιστικά έγκυρη έρευνα που αντιπροσωπεύει ολόκληρο τον πληθυσμό των ΗΠΑ.

Η έρευνα συγκέντρωσε δεδομένα σχετικά με τον αριθμό των γεμισμένων επιφανειών των δοντιών, αλλά όχι για το υλικό πλήρωσης. Για να διορθωθεί αυτή η ανεπάρκεια, η ομάδα του Ρίτσαρντσον έθεσε τρία σενάρια, όλα που προτάθηκαν από την υπάρχουσα βιβλιογραφία: 1) όλες οι γεμάτες επιφάνειες ήταν αμάλγαμα. 2) Το 50% των γεμισμένων επιφανειών ήταν αμάλγαμα. 3) Το 30% των ατόμων δεν είχαν αμάλγαμα και το 50% των υπολοίπων ήταν αμάλγαμα. Σύμφωνα με το σενάριο 3, το οποίο υποθέτει τον μικρότερο αριθμό γεμάτων αμαλγάματος, τα υπολογισμένα μέσα της πραγματικής ημερήσιας δοσολογίας υδραργύρου ήταν:

Νήπια 0.06 μg-Hg / kg-ημέρα
Παιδιά 0.04
Έφηβοι 0.04
Ενήλικες 0.06
Ηλικιωμένοι 0.07

Όλα αυτά τα επίπεδα ημερήσιας απορροφούμενης δόσης πληρούν ή υπερβαίνουν την ημερήσια απορροφούμενη δόση Hg0 που σχετίζεται με δημοσιευμένα REL, όπως φαίνεται στον Πίνακα 2.

Υπολογίστηκε ο αριθμός των επιφανειών αμαλγάματος που δεν θα ξεπερνούσε το REL του EPA των ΗΠΑ 0.048 μg-Hg / kg-ημέρα, για τα νήπια, τα παιδιά και τους νέους εφήβους να είναι 6 επιφάνειες. Για μεγαλύτερους εφήβους, ενήλικες και ηλικιωμένους, είναι 8 επιφάνειες. Για να μην υπερβεί το REL της Καλιφόρνια EPA, αυτοί οι αριθμοί θα είναι 0.6 και 0.8 επιφάνειες.

Ωστόσο, αυτές οι μέσες εκθέσεις δεν λένε ολόκληρη την ιστορία και δεν δείχνουν πόσα άτομα υπερβαίνουν μια «ασφαλή» δόση. Εξετάζοντας ολόκληρο το εύρος των αριθμών γεμάτων δοντιών στον πληθυσμό, ο Ρίτσαρντσον υπολόγισε ότι επί του παρόντος θα υπήρχαν 67 εκατομμύρια Αμερικανοί των οποίων η έκθεση σε αμάλγαμα υδραργύρου υπερβαίνει το REL που επιβάλλεται από την EPA των ΗΠΑ. Εάν εφαρμοζόταν το αυστηρότερο REL της Καλιφόρνια, αυτός ο αριθμός θα ήταν 122 εκατομμύρια. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με την ανάλυση του FDA το 2009, η οποία λαμβάνει υπόψη μόνο τον μέσο αριθμό γεμάτων δοντιών, επιτρέποντας έτσι στην έκθεση του πληθυσμού να ταιριάζει ακριβώς με το τρέχον EPA REL.

Για την ενίσχυση αυτού του σημείου, ο Richardson (2003) εντόπισε δεκαεπτά έγγραφα στη βιβλιογραφία που παρουσίαζαν εκτιμήσεις για το εύρος δοσολογίας της έκθεσης σε υδράργυρο από γεμίσματα αμαλγάματος. ²³ Το Σχήμα 3 τους απεικονίζει, καθώς και δεδομένα από την εφημερίδα του 2011, που αντιπροσωπεύουν σε γραφική μορφή το βάρος των αποδεικτικών στοιχείων. Οι κάθετες κόκκινες γραμμές σηματοδοτούν τα ισοδύναμα δόσεων του REL του EPA της Καλιφόρνια, τα αυστηρότερα από τα δημοσιευμένα ρυθμιστικά όρια για την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου και το REL του EPA των ΗΠΑ, το πιο χαλαρό. Είναι προφανές ότι οι περισσότεροι ερευνητές των οποίων τα έγγραφα παρουσιάζονται στο Σχήμα 3 θα καταλήξουν στο συμπέρασμα ότι η απεριόριστη χρήση του αμαλγάματος θα είχε ως αποτέλεσμα την υπερβολική έκθεση στον υδράργυρο.

Το μέλλον του οδοντιατρικού αμαλγάματος

Από αυτό το γράψιμο, τον Ιούνιο του 2012, η ​​FDA δεν έχει ακόμη ανακοινώσει το συμπέρασμα για τις συζητήσεις της σχετικά με τη ρυθμιστική κατάσταση του οδοντικού αμαλγάματος. Είναι δύσκολο να δούμε πώς το πρακτορείο θα είναι σε θέση να δώσει στο αμάλγαμα ένα πράσινο φως για απεριόριστη χρήση. Είναι σαφές ότι η απεριόριστη χρήση μπορεί να εκθέσει τους ανθρώπους σε υδράργυρο που υπερβαίνουν το REL του EPA, το ίδιο όριο με το οποίο η βιομηχανία παραγωγής ενέργειας με καύση άνθρακα αναγκάζεται να συμμορφωθεί και να δαπανήσει δισεκατομμύρια δολάρια για να το κάνει. Η EPA εκτιμά ότι από το 2016, η μείωση των εκπομπών υδραργύρου, μαζί με αιθάλη και όξινα αέρια, θα εξοικονομήσει 59 δισεκατομμύρια δολάρια έως 140 δισεκατομμύρια δολάρια σε ετήσιο κόστος υγείας, αποτρέποντας 17,000 πρόωρους θανάτους ετησίως, μαζί με ασθένειες και χαμένες εργάσιμες ημέρες.

Επιπλέον, η αντίθεση μεταξύ της προσέγγισης Mackert και Berglund στην ασφάλεια του αμαλγάματος και της προσέγγισης Richardson τονίζει την πόλωση που χαρακτήρισε τους ιστορικούς «πολέμους του αμαλγάματος». Είτε λέμε «δεν μπορεί να βλάψει κανέναν», είτε «είναι υποχρεωμένο να βλάψει κάποιον». Σε αυτήν την εποχή της καλής αποκατεστημένης οδοντιατρικής με βάση τη ρητίνη, όταν αυξάνεται ο αριθμός των οδοντιάτρων ασκούνται εξ ολοκλήρου χωρίς αμάλγαμα, έχουμε μια εύκολη ευκαιρία να ζήσουμε σύμφωνα με την αρχή της προφύλαξης. Η ώρα είναι σωστή για την αποστολή οδοντιατρικού αμαλγάματος στην τιμημένη θέση της στην οδοντιατρική ιστορία και να την αφήσουμε. Πρέπει να προχωρήσουμε με τη διακόσμηση - να αναπτύξουμε μεθόδους για την προστασία των ασθενών και του οδοντιατρικού προσωπικού από την υπερβολική έκθεση όταν αφαιρούνται τα γεμίσματα. προστατεύστε το προσωπικό από υψηλές στιγμιαίες εκθέσεις, όπως συμβαίνει όταν αδειάζετε τις παγίδες σωματιδίων

Οδοντικός υδράργυρος μπορεί να είναι μόνο ένα μικρό μέρος του παγκόσμιου προβλήματος του ρύπανση υδραργύρου, αλλά είναι το μέρος για το οποίο εμείς οι οδοντίατροι είμαστε άμεσα υπεύθυνοι. Πρέπει να συνεχίσουμε τις προσπάθειές μας για προστασία του περιβάλλοντος, για να απομονώσουμε τα υγρά υγρά υδραργύρου από τα λύματα, ακόμη και όταν διακόψουμε τη χρήση του για ανησυχίες για την ανθρώπινη υγεία.

Stephen M. Koral, DMD, FIAOMT

_________

Για πιο πλήρεις λεπτομέρειες σχετικά με αυτό το θέμα, δείτε "Αξιολογήσεις κινδύνου Amalgam 2010" και "Αξιολογήσεις κινδύνου Amalgam 2005. "

Στην τελική του μορφή, αυτό το άρθρο δημοσιεύθηκε στην έκδοση Φεβρουαρίου 2013Περίληψη της Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης στην Οδοντιατρική." 

Πρόσθετη συζήτηση για την εκτίμηση κινδύνου σε σχέση με το οδοντικό αμάλγαμα μπορεί επίσης να διαβαστεί στο «Έγγραφο θέσης IAOMT κατά του οδοντικού αμαλγάματος. "

αναφορές

1 Masi, JV. Διάβρωση αποκαταστατικών υλικών: Το πρόβλημα και η υπόσχεση. Συμπόσιο: Status Quo και προοπτικές του Amalgam και άλλων οδοντικών υλικών, 29 Απριλίου-1 Μαΐου (1994).

2 Haley BE 2007. Η σχέση των τοξικών επιδράσεων του υδραργύρου με την επιδείνωση της ιατρικής κατάστασης που χαρακτηρίζεται ως νόσος του Alzheimer. Medical Veritas, 4: 1510–1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. Μακροχρόνια διάλυση του υδραργύρου από ένα αμάλγαμα που δεν απελευθερώνει υδράργυρο. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. Μερικά ηλεκτροχημικά χαρακτηριστικά της in vivo διάβρωσης των οδοντικών αμαλγμάτων. J. Appl. Electrochem., 19: 301-310.

5 Richardson GM, R Wilson, D Allard, C Purtill, S Douma και J Gravière. 2011. Έκθεση υδραργύρου και κίνδυνοι από οδοντικό αμάλγαμα στον πληθυσμό των ΗΠΑ, μετά το 2000. Science of the Total Environment, 409: 4257-4268.

6 Hahn LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. Οδοντικά «ασημένια» γεμίσματα δοντιών: μια πηγή έκθεσης σε υδράργυρο που αποκαλύπτεται από σάρωση εικόνας σε ολόκληρο το σώμα και ανάλυση ιστών. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 Hahn LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. Απεικόνιση ολόκληρου του σώματος της διανομής υδραργύρου που απελευθερώνεται από οδοντικά γεμίσματα σε ιστούς πιθήκων. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (Οργανισμός Προστασίας Περιβάλλοντος των Ηνωμένων Πολιτειών). 1995. Ο υδράργυρος, στοιχειώδης (CASRN 7439-97-6). Ολοκληρωμένο σύστημα πληροφοριών κινδύνου. Τελευταία ενημέρωση 1 Ιουνίου 1995. On-line στη διεύθυνση:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος της Καλιφόρνια). 2008. Υδράργυρος, Ανόργανη - Επίπεδο έκθεσης σε χρόνια αναφορά και περίληψη χρόνιας τοξικότητας. Γραφείο Αξιολόγησης Κινδύνου για την Περιβαλλοντική Υγεία, Καλιφόρνια EPA. Ημερομηνία Δεκεμβρίου 2008. Περίληψη on line στη διεύθυνση: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; Λεπτομέρειες διαθέσιμες στη διεύθυνση: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. Χρόνιες επιδράσεις του στοιχειακού υδραργύρου στους οδοντιάτρους. Μπρ. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 Richardson, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian και C Smith. 2009. Ατμοί υδραργύρου (Hg0): Συνέχιση των τοξικολογικών αβεβαιοτήτων και καθορισμός ενός επιπέδου έκθεσης αναφοράς στον Καναδά. Regulatory Toxicology and Pharmacology, 53: 32-38

12 Lettmeier B, Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. Πρόταση αναθεωρημένης συγκέντρωσης αναφοράς (RfC) για ατμούς υδραργύρου σε ενήλικες. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. Μέτρηση του τρόμου των χεριών που προκαλείται από βιομηχανική έκθεση σε μεταλλικό υδράργυρο. Μπρ. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989α. Καρδιαγγειακά αντανακλαστικά και χαμηλή μακροχρόνια έκθεση σε ατμούς υδραργύρου. Εντ Αψίδα. Καταλάβω. Περιβάλλω. Υγεία 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. Υποκειμενικά συμπτώματα και ψυχολογική απόδοση των εργαζομένων σε χλώριο-αλκάλια. Σκάνδαλο. J. Εργασία Environ. Υγεία 15, 69-74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. Τα ευρήματα του EEG σε εργαζόμενους χλωρίου-αλκαλίων υποβλήθηκαν σε χαμηλή μακροχρόνια έκθεση σε ατμούς υδραργύρου. Μπρ. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. Αλληλεπίδραση ανόργανου με οργανικό υδράργυρο στο μεταβολισμό τους στο ανθρώπινο σώμα. Εντ Αψίδα. Καταλάβω. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria D. στους ανθρώπους. Νευροτοξικόλη. Τερατόλη. 2006, 28–39.

19 Mackert JR Jr. και Berglund A. 1997. Έκθεση υδραργύρου από γέμιση οδοντιατρικού αμαλγάματος: απορροφούμενη δόση και πιθανότητα αρνητικών επιπτώσεων στην υγεία. Crit Rev Oral Biol Med 8 (4): 410-36

20 Richardson, GM 1995. Εκτίμηση της έκθεσης σε υδράργυρο και κίνδυνοι από οδοντικό αμάλγαμα. Προετοιμάστηκε για λογαριασμό του Γραφείου Ιατρικών Συσκευών, Υποκατάστημα Προστασίας Υγείας, Health Canada. 109 σελ. Ημερομηνία 18 Αυγούστου 1995. On line στη διεύθυνση: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 Richardson, GM και M. Allan. 1996. Μια εκτίμηση του Μόντε Κάρλο σχετικά με την έκθεση στον υδράργυρο και τους κινδύνους από την Dental Amalgam. Εκτίμηση ανθρώπινου και οικολογικού κινδύνου, 2 (4): 709-761.

22 ΗΠΑ FDA. 2009. Τελικός κανόνας για το οδοντικό Amalgam. Σε απευθείας σύνδεση στις: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 Επέκταση από: Richardson, GM 2003. Εισπνοή σωματιδίων μολυσμένων με υδράργυρο από οδοντιάτρους: παραμελημένος επαγγελματικός κίνδυνος. Εκτίμηση ανθρώπινου και οικολογικού κινδύνου, 9 (6): 1519 - 1531. Εικόνα που παρέχεται από τον συγγραφέα μέσω προσωπικής επικοινωνίας.

24 Roels, Η., Abdeladim, S., Ceulemans, Ε. Et al. 1987. Σχέσεις μεταξύ των συγκεντρώσεων υδραργύρου στον αέρα και στο αίμα ή στα ούρα των εργαζομένων που εκτίθενται σε ατμούς υδραργύρου. Αννα. Καταλάβω. Υγρ., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. Έκθεση του ανθρώπου σε υδράργυρο και ασήμι που απελευθερώνεται από αποκαταστάσεις οδοντικών αμαλγαμάτων. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.