Αποτυχίες στην προστασία των ανθρώπινων υποκειμένων και η ανάγκη για ομοσπονδιακή δράση

Μια κλινική δοκιμή που χρηματοδοτήθηκε από την κυβέρνηση των ΗΠΑ τοποθέτησε οδοντικά σφραγίσματα που περιείχαν υδράργυρο σε ευάλωτα παιδιά - πολλά από αυτά ορφανά σε ιδρύματα - ενώ σοβαροί ισχυρισμοί για σεξουαλική κακοποίηση εκτυλίσσονταν στο ίδιο το σύστημα που τα φιλοξενούσε. Παρά τα αυξανόμενα στοιχεία κακοποίησης και την εσωτερική επίγνωση μεταξύ των ερευνητών, η μελέτη συνεχίστηκε, εγείροντας βαθιά ερωτήματα σχετικά με το εάν αυτά τα παιδιά προστατεύονταν ποτέ πραγματικά ως ανθρώπινα υποκείμενα.

Τα έγγραφα που αποκτήθηκαν μέσω αιτημάτων βάσει του Νόμου περί Ελευθερίας της Πληροφόρησης (όπως περιγράφονται λεπτομερώς από τον Noel Fritsch στο Εθνικό Αρχείο) και η επακόλουθη ερευνητική δημοσιογραφία της Anita Vazquez Tibau, έχουν αναζωπυρώσει τον έλεγχο της δίκης Casa Pia, υποδηλώνοντας όχι μόνο μια αποτυχία εποπτείας, αλλά και μια συστηματική κατάρρευση των ηθικών εγγυήσεων για ορισμένους από τους πιο ευάλωτους συμμετέχοντες σε ομοσπονδιακά χρηματοδοτούμενη έρευνα.

Αυτή η μελέτη που χρηματοδοτείται από τα NIH αποτελεί τεκμηριωμένη περίπτωση βαθιάς ηθικής και κανονιστικής αποτυχίας και απαιτεί άμεση, ανεξάρτητη ομοσπονδιακή αναθεώρηση, πλήρη διαφάνεια και διορθωτικά μέτρα για την προστασία της δημόσιας υγείας και την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης στην έρευνα σε ανθρώπους.

Ευάλωτα παιδιά, συστηματική κακοποίηση και συνεχιζόμενη έκθεση

Στη δοκιμή συμμετείχαν περίπου 507 παιδιά, πολλά από τα οποία κηδεμόνευαν το κράτος και διέμεναν στα ιδρύματα Casa Pia στη Λισαβόνα της Πορτογαλίας. Αυτά τα παιδιά - ηλικίας 8-12 ετών κατά την έναρξη - έλαβαν οδοντικά σφραγίσματα αμαλγάματος που περιείχαν υδράργυρο κατά τη διάρκεια κρίσιμων περιόδων νευρολογικής και φυσιολογικής ανάπτυξης. Ταυτόχρονα, υπέστησαν ένα περιβάλλον που αργότερα καταγράφηκε για εκτεταμένη σεξουαλική και σωματική κακοποίηση.

Οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί βάσει του 45 CFR Μέρος 46, Υπομέρος Δ επιβάλλουν αυξημένη προστασία για τα παιδιά, ιδίως για τα παιδιά που έχουν κηδεμονευτεί από την πολιτεία. Αυτές περιλαμβάνουν απαιτήσεις για ανεξάρτητους υποστηρικτές, ελαχιστοποίηση του εξαναγκασμού ή της αθέμιτης επιρροής και αυστηρούς περιορισμούς στην έρευνα που συνεπάγεται μεγαλύτερο από τον ελάχιστο κίνδυνο χωρίς άμεσο όφελος (§46.406–409). Τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι αυτές οι διασφαλίσεις εφαρμόστηκαν ή επιβλήθηκαν ανεπαρκώς, εγείροντας σοβαρά ερωτήματα σχετικά με την ενημερωμένη συναίνεση, την εποπτεία και την ηθική δικαιολόγηση της συνέχισης της μελέτης εν μέσω των γνωστών κινδύνων του υδραργύρου και της αναφερόμενης βλάβης.

Η μελέτη συνεχίστηκε χωρίς διακοπή, εκθέτοντας τους ευάλωτους συμμετέχοντες στον υδράργυρο ενώ αντιμετώπιζαν επιπλέον τραύμα. Αυτή η σύγκλιση της έκθεσης στην έρευνα και της θεσμικής κακοποίησης αντιπροσωπεύει μια έντονη παραβίαση των αρχών της Έκθεσης Belmont - σεβασμός προς τα πρόσωπα, ευεργεσία και δικαιοσύνη.

Επιστημονικά στοιχεία για τη βλάβη: Πέρα από τα αρχικά συμπεράσματα

Η αρχική δοκιμή δεν ανέφερε στατιστικά σημαντικές μέσες νευροσυμπεριφορικές διαφορές μεταξύ των ομάδων αμαλγάματος και των σύνθετων ομάδων. Ωστόσο, επακόλουθες ανεξάρτητες αναλύσεις του ίδιου συνόλου δεδομένων αποκάλυψαν σαφή σημάδια βλάβης, ιδιαίτερα σε βιολογικά πιθανές υποομάδες και συγκεκριμένα βιολογικά συστήματα:

  • Νεφρική τοξικότητα: Woods et al. (2008) εντόπισαν βιοδείκτες σωληναριακού και σπειραματικού στρες των νεφρών που συσχετίζονται με την έκθεση στον υδράργυρο από αμάλγαμα.
  • Διαταραχή της οδού της αίμης: Οι Woods et al. (2009) κατέγραψαν αλλοιωμένα προφίλ πορφυρίνης στα ούρα, σύμφωνα με το φορτίο υδραργύρου στον οργανισμό, ειδικά σε μικρότερα παιδιά.
  • Δοσοεξαρτώμενες επιδράσεις στους νεφρούς: Οι επαναληπτικές αναλύσεις από τους Geier et al. (2012–2013) διαπίστωσαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ της αθροιστικής έκθεσης σε αμάλγαμα και των δεικτών βλάβης του εγγύς σωληναρίου, συμπεριλαμβανομένης της μικρολευκωματινουρίας και των αλλοιώσεων της γλουταθειόνης S-τρανσφεράσης.
  • Νευροσυμπεριφορική και γενετική προδιάθεση: Οι Woods et al. (2014) ανέφεραν γνωστικά και συμπεριφορικά ελλείμματα που συνδέονται με τον υδράργυρο σε παιδιά με συγκεκριμένους γενετικούς πολυμορφισμούς (π.χ. παραλλαγές CPOX4 και BDNF), υποδεικνύοντας ότι τα μέσα μηδενικά αποτελέσματα κάλυπταν τη βλάβη σε ευάλωτες υποομάδες.

Αυτές οι επαναληπτικές αναλύσεις υπογραμμίζουν περιορισμούς στα συμπεράσματα της αρχικής μελέτης, συμπεριλαμβανομένης της πιθανής υποεκτίμησης των επιδράσεων των υποομάδων, των σχέσεων δόσης-απόκρισης και των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων. Φαίνεται ότι υπήρχε κλινικά σημαντική βλάβη, αλλά δεν επισημάνθηκε επαρκώς στην πρωτογενή αναφορά.

Ρυθμιστική εξάρτηση από παραβιασμένα δεδομένα

Παρά τα ευρήματα αυτά και τις ηθικές προειδοποιήσεις, οι αμερικανικές υπηρεσίες -συμπεριλαμβανομένων των NIH και FDA- συνέχισαν να αναφέρουν τη δοκιμή Casa Pia σε δηλώσεις πολιτικής και αξιολογήσεις ασφάλειας που υποστηρίζουν τη χρήση οδοντιατρικών αμαλγαμάτων σε παιδιά. Οι προσπάθειες δημοσιοποίησης αυτών των ανησυχιών μέσω δελτίου τύπου απορρίφθηκαν από τις υπηρεσίες διανομής ως «κερδοσκοπικές», ακόμη και όταν βασίζονταν σε αρχεία του FOIA και σε επανεξετασμένες από ομοτίμους αναλύσεις.

Αυτό εγείρει ένα θεμελιώδες ερώτημα: Γιατί τα τεκμηριωμένα στοιχεία κινδύνου για τα ευάλωτα παιδιά εξακολουθούν να αποτελούν τη βάση της δημόσιας πολιτικής, ενώ οι εκκλήσεις για επαναξιολόγηση αντιμετωπίζουν θεσμική αντίσταση;

Επίσημες Αιτήσεις για Λογοδοσία

Σε απάντηση, έχει υποβληθεί επίσημη αίτηση στο Γραφείο Προστασίας της Ανθρώπινης Έρευνας (OHRP) με την οποία ζητούνται:

  • Μια άμεση αξιολόγηση συμμόρφωσης για κάθε αιτία της κλινικής δοκιμής και των σχετικών IRBs.
  • Επίσημη διαπίστωση μη συμμόρφωσης με το 45 CFR 46, Υπομέρος Δ.
  • Αναστολή της ομοσπονδιακής εξάρτησης από τα δεδομένα της Casa Pia σε κανονιστικές ή πολιτικές αποφάσεις.
  • Ανάπτυξη και εφαρμογή Σχεδίων Διορθωτικής και Προληπτικής Δράσης (CAPAs).
  • Συντονισμένη αποκατάσταση και υποστήριξη για τους επιζώντες συμμετέχοντες.

Έχει κατατεθεί παράλληλο αίτημα για έρευνα στο Γραφείο Γενικού Επιθεωρητή (OIG) του HHS, με επίκεντρο τα εξής:

  • Αποτυχίες εποπτείας των NIH και IRB.
  • Η συνεχής χρήση των δεδομένων από τον FDA.
  • Επάρκεια της αναφοράς ανεπιθύμητων συμβάντων και ακεραιότητα των δεδομένων.
  • Ομοσπονδιακή απάντηση (ή έλλειψή της) σε αναφορές κακοποίησης κατά τη διάρκεια της μελέτης.

Μια ευρύτερη επιταγή για τη δημόσια υγεία

Η δοκιμή Casa Pia δεν είναι ένα μεμονωμένο ιστορικό γεγονός. Πάνω από 180 εκατομμύρια Αμερικανοί εξακολουθούν να φέρουν σφραγίσματα αμαλγάματος υδραργύρου, δημιουργώντας συνεχή έκθεση σε χαμηλό επίπεδο. Η ασφαλής, μεγάλης κλίμακας αφαίρεση αντιμετωπίζει σημαντικά εμπόδια, συμπεριλαμβανομένου του περιορισμένου αριθμού κλινικών ιατρών που έχουν εκπαιδευτεί σε αυστηρά πρωτόκολλα ασφαλή για τον υδράργυρο, όπως η Τεχνική Ασφαλούς Αφαίρεσης Αμαλγάματος Υδραργύρου (SMART) της IAOMT.

Οι αρχικοί συμμετέχοντες—τώρα ενήλικες—δεν έχουν λάβει ποτέ συστηματική ειδοποίηση για πιθανούς μακροπρόθεσμους κινδύνους, ολοκληρωμένη ιατρική παρακολούθηση ή υποστήριξη για αποκατάσταση. Αυτή η συνεχιζόμενη παράλειψη παραβιάζει βασικές ηθικές υποχρεώσεις προς τα υποκείμενα της έρευνας.

Υπερασπιστές όπως ο David Kennedy και η Anita Vazquez Tibau, μαζί με οργανισμούς όπως η IAOMT, συνεχίζουν να απαιτούν διαφάνεια, ανεξάρτητη επαναξιολόγηση δεδομένων και δικαιοσύνη.

Συνιστώμενες ενέργειες για επαγγελματίες και υποστηρικτές
Παρακαλούμε κοινοποιήστε ευρέως αυτό το άρθρο για να συμβάλετε στην ευαισθητοποίηση σχετικά με αυτά τα σημαντικά ηθικά ζητήματα και ζητήματα δημόσιας υγείας. Παρακαλούμε εξετάστε το ενδεχόμενο να στείλετε email στο Γραφείο του Γραμματέα του Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών (HHS) για να ζητήσετε ομοσπονδιακή υποστήριξη, ειδοποίηση, παρακολούθηση και αποκατάσταση των θυμάτων της δίκης Casa Pia. Επικοινωνήστε με τον Γραμματέα του HHS, Robert F. Kennedy, Jr., στη διεύθυνση secretary@hhs.gov ή καλέστε τον αριθμό χωρίς χρέωση 1-877-696-6775.

Επιπλέον, επικοινωνήστε με τον Αμερικανό βουλευτή σας και τους δύο Αμερικανούς γερουσιαστές σε λίγα μόνο λεπτά.

Τα μέλη του IAOMT, οι οδοντίατροι, οι ερευνητές και οι ενδιαφερόμενοι πολίτες καλούνται να δράσουν:

  • Αίτηση Ομοσπονδιακής Αναθεώρησης — Υποβολή επίσημων ερωτημάτων στις επιτροπές εποπτείας HHS, OHRP, NIH, FDA και του Κογκρέσου σχετικά με τη συνεχιζόμενη εξάρτηση από τα δεδομένα της Casa Pia.
  • Υποστήριξη Ανεξάρτητης Επανεκτίμησης — Υποστηρίξτε τη διαφανή, επαναληπτική ανάλυση ολόκληρου του συνόλου δεδομένων από τρίτους, με έμφαση στις επιδράσεις των υποομάδων, τη γενετική ευαισθησία και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
  • Προώθηση προτύπων ασφαλούς απομάκρυνσης υδραργύρου — Προώθηση και επέκταση της εκπαίδευσης σε πρωτόκολλα βασισμένα σε τεκμηριωμένα, πιστοποιημένα με SMART, για την αφαίρεση αμαλγαμάτων, με σκοπό την ελαχιστοποίηση της πρόσθετης έκθεσης.
  • Υποστήριξη της αποκατάστασης των θυμάτων — Υποστήριξη συντονισμένων προσπαθειών για την παροχή:
  • Ειδοποίηση και ενημερωμένη αποκάλυψη κινδύνου στους συμμετέχοντες.
  • Μακροπρόθεσμη ιατρική παρακολούθηση με επίκεντρο το νεφρικό, νευρολογικό και ανοσοποιητικό σύστημα.
  • Πρόσβαση σε ασφαλή αφαίρεση αμαλγάματος όπου είναι κλινικά σκόπιμο.
  • Εξέταση της υποστήριξης αποτοξίνωσης βασισμένης σε τεκμηριωμένα στοιχεία και της φροντίδας που βασίζεται στο τραύμα.
  • Ενίσχυση της Δημόσιας Ευαισθητοποίησης — Κοινοποίηση επαληθευμένης τεκμηρίωσης, συμπεριλαμβανομένων των αρχείων FOIA, των επανεξετασμένων από ομοτίμους αναλύσεων και των κανονιστικών υποβολών, ενθαρρύνοντας παράλληλα τον ανοιχτό επιστημονικό διάλογο.

Συμπέρασμα: Ώρα για λογοδοσία

Η δίκη Casa Pia ενσαρκώνει μια επικίνδυνη σύγκλιση: ηθικά κενά στην προστασία των πιο ευάλωτων, πιθανή επιστημονική ψευδή παρουσίαση και συνεχιζόμενη κανονιστική εξάρτηση από εσφαλμένα δεδομένα. Η αγνόηση αυτών των ζητημάτων διαιωνίζει τη βλάβη στα αρχικά θύματα και υπονομεύει την εμπιστοσύνη στην ομοσπονδιακή εποπτεία της έρευνας σε ανθρώπους και της ασφάλειας των οδοντιατρικών υλικών.

Σχετικά με την ΙΑΟΜΤ

Η Διεθνής Ακαδημία Στοματικής Ιατρικής και Τοξικολογίας (IAOMT) είναι ένα παγκόσμιο δίκτυο οδοντιάτρων, ιατρών και ερευνητών αφιερωμένο στην προώθηση ασφαλούς, επιστημονικά βασισμένης οδοντιατρικής περίθαλψης που προάγει την υγεία ολόκληρου του σώματος.

Πρωτότυπες Δικαστικές και Πρωτογενείς Δημοσιεύσεις

DeRouen TA, Martin MD, Leroux BG, et al. (2006). Νευροσυμπεριφορικές επιδράσεις του οδοντικού αμαλγάματος σε παιδιά: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. JAMA, 295(15):1784–1792. (Κύρια αναφορά νευροσυμπεριφορικών αποτελεσμάτων· δεν βρέθηκαν σημαντικές μέσες διαφορές.)

Bernardo M, Luis H, Martin MD, et al. (2007). Επιβίωση και λόγοι αποτυχίας αμαλγάματος έναντι σύνθετων οπίσθιων αποκαταστάσεων που τοποθετήθηκαν σε τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Journal of the American Dental Association, 138(6):775–783. (Μακροζωία αποκατάστασης και ποσοστά αποτυχίας.)

Βιοδείκτες και Δευτερογενείς Αναλύσεις από την Αρχική Ομάδα

Woods JS, Martin MD, Leroux BG, et al. (2008). Βιοδείκτες ακεραιότητας νεφρών σε παιδιά και εφήβους με έκθεση σε οδοντιατρικό αμάλγαμα με υδράργυρο: ευρήματα από τη δοκιμή αμαλγάματος παιδιών Casa Pia. Environmental Research, 108(3):393–399. (GST-άλφα, GST-pi και αλβουμίνη ούρων ως δείκτες νεφρικής βλάβης.)

Woods JS, Martin MD, Leroux BG, et al. (2009). Απέκκριση πορφυρίνης στα ούρα σε παιδιά με θεραπεία αμαλγάματος υδραργύρου: ευρήματα από τη δοκιμή αμαλγάματος παιδικού οδοντιατρείου Casa Pia. Journal of Toxicology and Environmental Health, Μέρος A, 72(14):891–896. (Προφίλ πορφυρίνης ως δείκτες των επιδράσεων του υδραργύρου στη σύνθεση της αίμης.)

Lauterbach M, Martins IP, Castro-Caldas A, et al. (2008). Νευρολογικά αποτελέσματα σε παιδιά με και χωρίς έκθεση σε υδράργυρο που σχετίζεται με αμάλγαμα: επτά χρόνια διαχρονικών παρατηρήσεων σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή. Journal of the American Dental Association, 139(2):138–145. (Νευρολογικά σκληρά και μαλακά σημεία.)

Επιπλέον δικαιολογητικά ή έγγραφα σχεδιασμού:

DeRouen TA, et al. (2002). Ζητήματα στο σχεδιασμό και την ανάλυση μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής για την αξιολόγηση της ασφάλειας των οδοντικών αποκαταστάσεων αμαλγάματος σε παιδιά. Ελεγχόμενες Κλινικές Δοκιμές.

Evens CC, Martin MD, Woods JS, et al. (2001). Εξέταση της έκθεσης σε μεθυλυδράργυρο της διατροφής στη μελέτη Casa Pia. Journal of Toxicology and Environmental Health, Μέρος Α.

Γενετική προδιάθεση και νευροσυμπεριφορικές επαναπροσδιορισμοί (Woods et al.)

Woods JS, Heyer NJ, Echeverria D, et al. (2012). Τροποποίηση των νευροσυμπεριφορικών επιδράσεων του υδραργύρου από έναν γενετικό πολυμορφισμό της οξειδάσης του κοπροπορφυρογόνου σε παιδιά. Neurotoxicology and Teratology, 34(5):513–521.

Woods JS, Heyer NJ, Russo JE, et al. (2013). Τροποποίηση των νευροσυμπεριφορικών επιδράσεων του υδραργύρου μέσω γενετικών πολυμορφισμών της μεταλλοθειονεΐνης σε παιδιά. Neurotoxicology and Teratology, 39:36–44.

Woods JS, Heyer NJ, Russo JE, Martin MD, Farin FM (2014). Γενετικοί πολυμορφισμοί που επηρεάζουν την ευαισθησία στη νευροτοξικότητα του υδραργύρου σε παιδιά: συνοπτικά ευρήματα από την κλινική δοκιμή Casa Pia Children's Amalgam Clinical Trial. Neurotoxicology, 44:288–302. (Πλήρης περίληψη των γενετικών τροποποιητών, συμπεριλαμβανομένων των παραλλαγών CPOX4 και BDNF.)

Ανεξάρτητες Επανααναλύσεις από τους Geier et al. (Εστίαση Δόσης-Απόκρισης)

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2011). Σημαντική σχέση μεταξύ της έκθεσης σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμαλγάματα και των ουρικών πορφυρινών: περαιτέρω αξιολόγηση της δοκιμής οδοντιατρικών αμαλγαμάτων για παιδιά στο Casa Pia. Biometals, 24(2):215–224.

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2012). Μια δοσοεξαρτώμενη σχέση μεταξύ της έκθεσης σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμαλγάματα και των επιπέδων υδραργύρου στα ούρα: μια περαιτέρω αξιολόγηση της δοκιμής Casa Pia Children's Dental Amalgam. Human & Experimental Toxicology, 31(1):11–17.

Geier DA, Carmody T, Kern JK, King PG, Geier MR (2013). Μια σημαντική δοσοεξαρτώμενη σχέση μεταξύ της έκθεσης σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμαλγάματα και των βιοδεικτών ακεραιότητας των νεφρών: μια περαιτέρω αξιολόγηση της δοκιμής οδοντιατρικού αμαλγάματος σε παιδιά στο Casa Pia. Human & Experimental Toxicology, 32(4):434–440.

:

Η αρχική δοκιμή τυχαιοποίησε ~507 παιδιά (ηλικίας 8-12 ετών κατά την έναρξη) σε αποκαταστάσεις αμαλγάματος ή σύνθετων υλικών και τα παρακολούθησε για έως και 7 χρόνια. Τα πρωτογενή συμπεράσματα τόνισαν ότι δεν υπήρχαν σημαντικές μέσες διαφορές στις ομάδες στα νευροσυμπεριφορικά αποτελέσματα, αλλά οι δευτερογενείς και οι επαναληπτικές αναλύσεις ανέδειξαν σήματα σε υποομάδες, σχέσεις δόσης-απόκρισης, νεφρικούς βιοδείκτες και γενετική προδιάθεση.