ΔΕΙΓΜΑ

ΕΝΑΦΟΡΑ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΓΙΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΕΞΙΤΗΡΕΣ

για συμμόρφωση με το 40 CFR 441.50

Οδηγίες και πρότυπα περιορισμών εκροής για την κατηγορία οδοντιατρείου

Οδηγίες:

Ακολουθεί ένα δείγμα φόρμας που περιέχει τις ελάχιστες πληροφορίες που πρέπει να υποβάλουν οι οδοντιατρικές εγκαταστάσεις σε μια εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης, όπως απαιτείται από τις Οδηγίες και τα Πρότυπα Περιορισμών Λυμάτων για την Κατηγορία Οδοντιατρείου («Κανόνας Οδοντιατρικού Αμαλγάματος»). Ορισμένες οδοντιατρικές εγκαταστάσεις δεν υποχρεούνται να υποβάλουν εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης. Βλ. το άρθρο περί εφαρμογής (§ 441.10) για να προσδιορίσετε εάν η εγκατάστασή σας υποχρεούται να υποβάλει εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης.

Σημείωση προς τις οδοντιατρικές εγκαταστάσεις: Μην συμπληρώσετε και υποβάλετε αυτήν τη φόρμα, εκτός εάν σας το ζητήσει η Αρχή Ελέγχου σας. Επικοινωνήστε με την Αρχή Ελέγχου σας για να προσδιορίσετε ποια φόρμα θα χρησιμοποιήσετε. Η Αρχή Ελέγχου σας μπορεί να είναι η εταιρεία αποχέτευσης, η υπηρεσία αποχέτευσης της πολιτείας σας ή το Περιφερειακό Γραφείο της Υπηρεσίας Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA). Για βοήθεια στον προσδιορισμό της Αρχής Ελέγχου σας, ανατρέξτε στον ιστότοπο της EPA: www.epa.gov/eg/dental-effluent-guidelines.

Γενικές πληροφορίες

Όνομα Εγκατάστασης
Φυσική Διεύθυνση Οδοντιατρικής Μονάδας
Πόλη: Κατάσταση: Zip:
Ταχυδρομική διεύθυνση
Πόλη: Κατάσταση: Zip:
Επικοινωνία με την εγκατάσταση
Τηλέφωνο: Email:
Ονόματα Ιδιοκτήτη/ων:
Ονόματα Χειριστή/ων, εάν διαφέρουν από τον/τους Ιδιοκτήτη/ους:

Εφαρμογή: Παρακαλώ επιλέξτε ένα από τα παρακάτω

☐ Αυτή η εγκατάσταση είναι ένα οδοντιατρείο που υπόκειται σε αυτόν τον κανόνα (40 CFR Μέρος 441) και τοποθετεί ή αφαιρεί οδοντικό αμάλγαμα.

Συμπληρώστε τις ενότητες A, B, C, D και E
☐ Αυτή η εγκατάσταση είναι ένα οδοντιατρείο που υπόκειται σε αυτόν τον κανόνα και (1) δεν τοποθετεί οδοντιατρικό αμάλγαμα και (2) δεν αφαιρεί αμάλγαμα εκτός από περιορισμένες περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης ή απρόβλεπτες, μη προγραμματισμένες περιστάσεις.

Συμπληρώστε μόνο την ενότητα Ε
(Aεπίσης, επιλέξτε εάν ισχύει) Μεταβίβαση Ιδιοκτησίας (§ 441.50(α)(4))
☐ Αυτή η εγκατάσταση είναι ένα οδοντιατρείο που υπόκειται σε αυτόν τον κανόνα (40 CFR Μέρος 441), και έχει υποβάλει προηγουμένως μια εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης. Αυτή η εγκατάσταση υποβάλλει μια νέα εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης λόγω μεταβίβασης κυριότητας όπως απαιτείται από § 441.50(α)(4).

τμήμα Α

Περιγραφή Εγκαταστάσεων

Συνολικός αριθμός καρεκλών:
Συνολικός αριθμός καρεκλών στις οποίες ενδέχεται να υπάρχει αμάλγαμα στα προκύπτοντα λύματα (δηλαδή, καρέκλες όπου μπορεί να τοποθετηθεί ή να αφαιρεθεί αμάλγαμα):
Περιγραφή οποιουδήποτε διαχωριστή/ών αμαλγάματος ή ισοδύναμης/ων συσκευής/ών που λειτουργούν αυτήν τη στιγμή:
ΝΑΙ ☐ ΟΧΙ ☐ Η εγκατάσταση απέρριπτε λύματα διεργασίας αμαλγάματος πριν από τις 14 Ιουλίου 2017 υπό οποιαδήποτε ιδιοκτησία.

Τμήμα Β

Περιγραφή του Διαχωριστή Αμαλγάματος ή Ισοδύναμης Συσκευής

 ☐ Η οδοντιατρική εγκατάσταση έχει εγκαταστήσει έναν ή περισσότερους διαχωριστές αμαλγάματος (ή ισοδύναμες συσκευές) που συμμορφώνονται με το πρότυπο ISO 11143 (ή ANSI/ADA 108-2009) και συλλέγουν όλα τα απόβλητα που περιέχουν αμάλγαμα στον ακόλουθο αριθμό καρεκλών στις οποίες μπορεί να πραγματοποιηθεί τοποθέτηση ή αφαίρεση αμαλγάματος: Καρέκλες:
 ☐ Το οδοντιατρείο εγκατέστησε πριν από τις 14 Ιουνίου 2017 έναν ή περισσότερους υφιστάμενους διαχωριστές αμαλγάματος που δεν πληρούν τις απαιτήσεις του § 441.30(α)(1)(i) και (ii) στον ακόλουθο αριθμό καρεκλών στις οποίες μπορεί να γίνει τοποθέτηση ή αφαίρεση αμαλγάματος: Καρέκλες:
Κατανοώ ότι τέτοιοι διαχωριστές πρέπει να αντικατασταθούν με έναν ή περισσότερους διαχωριστές αμαλγάματος (ή ισοδύναμες συσκευές) που πληρούν τις απαιτήσεις του § 441.30(α)(1) or § 441.30(α)(2), μετά τη λήξη της ωφέλιμης ζωής τους, και το αργότερο έως τις 14 Ιουνίου 2027, όποιο από τα δύο συμβεί νωρίτερα.
Κάνε τους υποστηρικτές σου πρωταγωνιστές! Δώσε χώρο σε παλιά και νέα μέλη της ομάδας σου να συμμετάσχουν και φρόντισε η συνεισφορά τους να εκτιμάται και να τους δίνει ικανοποίηση. Μην φοβάσαι να συνεργάζεσαι και να δίνεις τα εύσημα και σε άλλες ομάδες που δουλεύουν σε παρόμοια θέματα. Πήγαινε κι εσύ στις δικές τους εκδηλώσεις και άκου τις ανάγκες τους για να στήσεις γερές συμμαχίες. Μοντέλο Έτος εγκατάστασης
     
     
     
     
 ☐ Η εγκατάστασή μου χρησιμοποιεί ισοδύναμη συσκευή.
Κάνε τους υποστηρικτές σου πρωταγωνιστές! Δώσε χώρο σε παλιά και νέα μέλη της ομάδας σου να συμμετάσχουν και φρόντισε η συνεισφορά τους να εκτιμάται και να τους δίνει ικανοποίηση. Μην φοβάσαι να συνεργάζεσαι και να δίνεις τα εύσημα και σε άλλες ομάδες που δουλεύουν σε παρόμοια θέματα. Πήγαινε κι εσύ στις δικές τους εκδηλώσεις και άκου τις ανάγκες τους για να στήσεις γερές συμμαχίες. Μοντέλο Έτος εγκατάστασης Μέση απόδοση αφαίρεσης ισοδύναμης συσκευής, όπως προσδιορίζεται ανά § 441.30(α)(2)i-iii.
     
     
     
     

Τμήμα Γ

Σχεδιασμός, Λειτουργία και Συντήρηση Διαχωριστή Αμαλγάματος/Ισοδύναμης Συσκευής

☐ ΝΑΙ Βεβαιώνω ότι ο διαχωριστής αμαλγάματος (ή ισοδύναμη συσκευή) έχει σχεδιαστεί και θα λειτουργεί και θα συντηρείται ώστε να πληροί τις απαιτήσεις του § 441.30 or § 441.40.
Ένας τρίτος πάροχος υπηρεσιών έχει συμβόλαιο με αυτήν την εγκατάσταση για να διασφαλίσει την ορθή λειτουργία και συντήρηση σύμφωνα με § 441.30 or § 441.40.
☐ ΝΑΙ Όνομα τρίτου παρόχου υπηρεσιών (π.χ. Επωνυμία εταιρείας) που συντηρεί τον διαχωριστή αμαλγάματος ή ισοδύναμη συσκευή (εάν υπάρχει):  
☐ ΟΧΙ Εάν δεν υπάρχουν, δώστε μια περιγραφή των πρακτικών που εφαρμόζονται από την εγκατάσταση για να διασφαλιστεί η ορθή λειτουργία και συντήρηση σύμφωνα με § 441.30 or § 441.40.
 Περιγράψτε πρακτικές:

Τμήμα Δ

Πιστοποιήσεις Βέλτιστων Πρακτικών Διαχείρισης (BMP)

☐ Ο προαναφερθείς οδοντίατρος εφαρμόζει τα ακόλουθα BMP όπως ορίζονται στο § 441.30(β) or § 441.40 και θα συνεχίσει να το κάνει.

  • Τα αμάλγαμα αποβλήτων, συμπεριλαμβανομένων, ενδεικτικά, των οδοντιατρικών αμαλγαμάτων από παγίδες που τοποθετούνται στην πλευρά της καρέκλας, κόσκινα, φίλτρα αντλιών κενού, οδοντιατρικά εργαλεία, πτυελοδοχεία ή συσκευές συλλογής, δεν πρέπει να απορρίπτονται σε δημόσιους σταθμούς επεξεργασίας (π.χ., δημοτικό σύστημα αποχέτευσης).
  • Οι σωλήνες νερού οδοντιατρικής μονάδας, οι παγίδες δίπλα στην καρέκλα και οι σωλήνες κενού που απορρίπτουν τα λύματα αμαλγάματος σε δημόσια εγκατάσταση επεξεργασίας (π.χ., δημοτικό σύστημα αποχέτευσης) δεν πρέπει να καθαρίζονται με οξειδωτικά ή όξινα καθαριστικά, συμπεριλαμβανομένων ενδεικτικά χλωρίνης, χλωρίου, ιωδίου και υπεροξειδίου που έχουν pH χαμηλότερο από 6 ή μεγαλύτερο από 8 (δηλαδή, καθαριστικά που ενδέχεται να αυξήσουν τη διάλυση του υδραργύρου).

Τμήμα Ε

Δήλωση Πιστοποίησης

για § 441.50(α)(2), η Έκθεση Συμμόρφωσης Μίας Χρήσης πρέπει να υπογραφεί και να πιστοποιηθεί από υπεύθυνο εταιρικό στέλεχος, γενικό εταίρο ή ιδιοκτήτη εάν η οδοντιατρική εγκατάσταση είναι εταιρική σχέση ή ατομική επιχείρηση, ή από δεόντως εξουσιοδοτημένο εκπρόσωπο σύμφωνα με τις απαιτήσεις του § 403.12(l).
«Είμαι υπεύθυνος εταιρικός διευθυντής, γενικός εταίρος ή ιδιοκτήτης (εάν η εγκατάσταση είναι εταιρική σχέση ή ατομική επιχείρηση) ή νόμιμα εξουσιοδοτημένος εκπρόσωπος σύμφωνα με τις απαιτήσεις του § 403.12(l) της προαναφερθείσας οδοντιατρικής μονάδας και βεβαιώνω υπό την ποινή του νόμου ότι το παρόν έγγραφο και όλα τα συνημμένα συντάχθηκαν υπό την καθοδήγησή ή την επίβλεψή μου, σύμφωνα με ένα σύστημα που έχει σχεδιαστεί για να διασφαλίζει ότι το εξειδικευμένο προσωπικό συλλέγει και αξιολογεί σωστά τις πληροφορίες που υποβάλλονται. Με βάση το ερώτημά μου προς το άτομο ή τα άτομα που διαχειρίζονται το σύστημα ή τα άτομα που είναι άμεσα υπεύθυνα για τη συλλογή των πληροφοριών, οι πληροφορίες που υποβλήθηκαν είναι, κατά την καλύτερη γνώση και πεποίθησή μου, αληθείς, ακριβείς και πλήρεις. Γνωρίζω ότι υπάρχουν σημαντικές κυρώσεις για την υποβολή ψευδών πληροφοριών, συμπεριλαμβανομένης της πιθανότητας προστίμου και φυλάκισης για εν γνώσει παραβάσεων.
Όνομα Εξουσιοδοτημένου Αντιπροσώπου (κεφαλαία): (κεφαλαία):
Τηλέφωνο: Email:
Υπογραφή Εξουσιοδοτημένου Εκπροσώπου Ημερομηνία

Περίοδος διατήρησηςΓια § 441.50(α)(5)

Για όσο διάστημα λειτουργεί μια Οδοντιατρική εγκατάσταση που υπόκειται σε αυτό το μέρος ή μέχρι να μεταβιβαστεί η κυριότητα, η Οδοντιατρική εγκατάσταση ή ένας αντιπρόσωπος ή εκπρόσωπος της οδοντιατρικής εγκατάστασης οφείλει να τηρεί την παρούσα Έκθεση Συμμόρφωσης Μίας Χρήσης και να την διαθέτει για επιθεώρηση σε έντυπη ή ηλεκτρονική μορφή.