Αίτηση επανεξέτασης του FDA 2025 – Απαγόρευση των οδοντικών σφραγισμάτων με αμάλγαμα υδραργύρου

Οι Αιτούντες που αναφέρονται παρακάτω υποβάλλουν την παρούσα Αίτηση για Επανεξέταση σύμφωνα με το 21 CFR § 10.33 και ζητούν με το παρόν από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων να απαγορεύσει επίσημα τη χρήση ενθυλακωμένων σφραγισμάτων υδραργύρου ως οδοντιατρικό αποκαταστατικό υλικό ή, εναλλακτικά, να αναταξινομήσει τα οδοντικά σφραγίσματα αμαλγάματος από την Κατηγορία II στην Κατηγορία III.

Α. Αιτούντες:

Διεθνής Ακαδημία Στοματικής Ιατρικής και Τοξικολογίας («IAOMT»)
Οδοντιατρική Αμάλγαμα Mercury Solutions Inc. («DAMS INC»)

Αίτηση Πολίτη

Ο/Η υπογράφων/ουσα υποβάλλει την παρούσα αίτηση για επανεξέταση της απόφασης του

Επίτροπος Τροφίμων και Φαρμάκων στον αριθμό φακέλου ________________.

Α. Αιτούμενη ενέργεια:

Η παρούσα Αίτηση αφορά οδοντιατρικές κάψουλες υδραργύρου (εφεξής καλούμενες «σφραγίσματα υδραργύρου» ή «οδοντικά αμαλγάματα»). Με την παρούσα ζητείται από τον Επίτροπο του Οργανισμού Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) να λάβει τα ακόλουθα μέτρα σχετικά με τα σφραγίσματα υδραργύρου:

1. Να απαγορευτεί επίσημα η χρήση ενθυλακωμένων σφραγισμάτων υδραργύρου ως οδοντιατρικό αποκαταστατικό υλικό σύμφωνα με το άρθρο 516 των Τροποποιήσεων Ιατρικών Συσκευών του 1976 (21 USC § 360f) και 21C.FR 895. Ο κίνδυνος ασθένειας ή τραυματισμού που σχετίζεται με τη χρήση οδοντιατρικού υδραργύρου αποτελεί παράλογο, άμεσο και ουσιαστικό κίνδυνο για την υγεία των ατόμων που τα φέρουν, καθώς και των ατόμων που τα τοποθετούν (δηλαδή, του οδοντιατρικού προσωπικού).

2. Εναλλακτικά, τοποθετήστε τα ενθυλακωμένα σφραγίσματα υδραργύρου στην Κατηγορία III σύμφωνα με το άρθρο 513(3) του Νόμου (21 USC § 360c(e)) και 21 CFR 860 και ζητήστε αυστηρή απόδειξη ασφάλειας και αποτελεσματικότητας.

3. Εάν ο FDA αποφασίσει να εντάξει τα ενθυλακωμένα σφραγίσματα υδραργύρου στην Κατηγορία III, ο FDA θα πρέπει να θέσει περιορισμούς (όχι ειδικούς ελέγχους ή συστάσεις) στη χρήση αυτού του υλικού σε παιδιά ηλικίας 0-19 ετών, γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, άτομα με μειωμένη νεφρική, ανοσοποιητική και νευρολογική λειτουργία, άτομα που έχουν υπερευαισθησία στον υδράργυρο, άτομα που έχουν θετικό αποτέλεσμα στην απολιποπρωτεΐνη Ε4 ή την οξειδάση κοπροπορφυρινογόνου (CPOX4) και άλλα άτομα που εμπίπτουν σε ευπαθείς υποπληθυσμούς όπως περιγράφονται στο παρόν. Ούτε οι «έλεγχοι Κατηγορίας II» ούτε οι «Ειδικοί Έλεγχοι» μπορούν να επιτύχουν εύλογη διασφάλιση ασφάλειας για όλα τα τμήματα του γενικού πληθυσμού μας. Η εύλογη διασφάλιση ασφάλειας μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την κατάργηση της χρήσης οδοντιατρικού αμαλγάματος ή με την ένταξή του στην Κατηγορία III. Ωστόσο, δεδομένου ότι μόνο το 15% των Αμερικανών δεν εμπίπτουν στις παραπάνω κατηγορίες κινδύνου, η απαγόρευση της χρήσης του είναι η μόνη πραγματική λύση (Βλέπω Προσάρτημα Ι).

Β. ΥΠΟΒΑΘΡΟ:

Πάνω από 122 εκατομμύρια Αμερικανοί, περίπου το 1/3 του πληθυσμού, έχουν σφραγίσματα αμαλγάματος υδραργύρου,^[1] με εκατομμύρια ακόμη να τοποθετούνται ετησίως. Αυτοί που επηρεάζονται περισσότερο είναι άτομα με χαμηλό εισόδημα που βασίζονται σε κρατική βοήθεια, συμπεριλαμβανομένων ηλικιωμένων, μελών των ενόπλων δυνάμεων και βετεράνων. Συνεχίζοντας να επιτρέπουμε και να υποστηρίζουμε τη χρήση αμαλγάματος, αναγκάζουμε αυτές τις ευάλωτες ομάδες να λαμβάνουν την φθηνότερη και πιο τοξική επιλογή, χωρίς άλλη επιλογή.

Για να μειωθεί η έκθεση στον υδράργυρο, οι ΗΠΑ πρέπει να σταματήσουν τη χρήση οδοντιατρικών αμαλγαμάτων και να αποζημιώσουν μόνο εναλλακτικές λύσεις χωρίς υδράργυρο. Η έκθεση στον υδράργυρο είναι υψηλότερη κατά την τοποθέτηση και την αφαίρεση, αλλά ακόμη και μετά την τοποθέτηση, το αμάλγαμα εκπέμπει συνεχώς ατμούς υδραργύρου, ειδικά κατά το φαγητό, το μάσημα ή το βούρτσισμα. Συχνά αγνοείται, αλλά είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι ο υδράργυρος εκπέμπει επίσης αέρια σε υψηλότερους ρυθμούς όταν τα σφραγίσματα αμαλγάματος ραγίζουν, κάτι που συχνά περνά απαρατήρητο. Αυτή η έκθεση βλάπτει την ανθρώπινη υγεία, όπως σημειώνεται από το Σύμβαση Minamata. Προσάρτημα Ι υπογραμμίζει πρόσφατες μελέτες που συνδέουν τη χρόνια έκθεση σε υδράργυρο από τα σφραγίσματα αμαλγάματος με σοβαρά προβλήματα υγείας.

Η απαγόρευση των σφραγισμάτων αμαλγάματος όχι μόνο θα αντιμετώπιζε τους σχετικούς κινδύνους για την υγεία, αλλά θα βελτίωνε επίσης τα οδοντιατρικά αποτελέσματα και θα μείωνε το μακροπρόθεσμο κόστος. Το αμάλγαμα απαιτεί την αφαίρεση της υγιούς δομής των δοντιών και αποδυναμώνει τα δόντια, οδηγώντας συχνά σε ρωγμές, ενδοδοντικές θεραπείες ή εξαγωγές δοντιών.^[2] Βλέπω Προσάρτημα II για πολλαπλές ενδείξεις που δείχνουν σαφώς ότι τα σφραγίσματα σύνθετης ρητίνης, κατασκευασμένα από σκόνη χαλαζία ή πυριτίου σε μήτρα ρητίνης, αποτελούν μια ανώτερη επιλογή.

Η απαγόρευση της χρήσης αμαλγάματος θα βοηθήσει στην προστασία του περιβάλλοντος. Περίπου 2,220 μετρικοί τόνοι υδραργύρου εκπέμπονται ετησίως από τις ανθρώπινες δραστηριότητες,^[3] με οδοντιατρικό αμάλγαμα να συμβάλλει μέσω του αέρα (αποτέφρωση, εκπομπές κλινικών), του νερού (λύματα) και του εδάφους (χωματερές, ταφές). Η EPA, αναγνωρίζοντας αυτήν την απειλή, εξέδωσε έναν κανόνα 94 σελίδων που απαιτεί από τα οδοντιατρεία που χρησιμοποιούν αμάλγαμα να εγκαθιστούν διαχωριστές,^[4] ωστόσο μόνο το 40% συμμορφώνεται. Αυτοί οι διαχωριστές εμποδίζουν την είσοδο υδραργύρου στα δημοτικά συστήματα αποχέτευσης, όπου τα οδοντιατρεία αποτελούν την κύρια πηγή υδραργύρου,^[5] απελευθερώνοντας έως και 5.1 τόνους ετησίως.^[6] Παρόλο που η απαίτηση εγκατάστασης διαχωριστών αμαλγάματος τέθηκε σε ισχύ τον Ιούλιο του 2020, η εφαρμογή της δεν είναι επαρκής. Οι οδοντίατροι χρειάζεται να υποβάλουν μόνο μία εφάπαξ έκθεση συμμόρφωσης (βλ. Παράρτημα III), χωρίς συνεχή παρακολούθηση, που σημαίνει ότι το 60% των οδοντιάτρων που δεν χρησιμοποιούν διαχωριστές δεν αντιμετωπίζουν συνέπειες. Ακόμα και όταν εγκαθίστανται, οι διαχωριστές από μόνοι τους δεν εγγυώνται τον έλεγχο του υδραργύρου: Μια μελέτη σε 12 κλινικές διαπίστωσε ότι η σωστή συντήρηση των διαχωριστών αμαλγάματος μείωσε σημαντικά την έκκριση υδραργύρου, από 84 σε 6 γραμμάρια ανά καρέκλα.^[7] Η EPA δηλώνει ότι «Η αφαίρεση του υδραργύρου όταν βρίσκεται σε συμπυκνωμένη και εύκολη στη διαχείριση μορφή στο οδοντιατρικό αμάλγαμα, πριν αραιωθεί και γίνει δύσκολη και δαπανηρή η αφαίρεσή του, είναι ένα βήμα κοινής λογικής για την αποτροπή της απελευθέρωσης υδραργύρου στο περιβάλλον, όπου μπορεί να αποτελέσει κίνδυνο για τον άνθρωπο».^[8] Αλλά ισχύει αυτό; Δεν θα ήταν συνετό να επιβληθεί η χρήση εναλλακτικών υλικών και να απαγορευτεί εντελώς η χρήση σφραγισμάτων αμαλγάματος υδραργύρου της εποχής του Εμφυλίου Πολέμου;

Γ. ΙΣΤΟΡΙΚΟ:

Είναι σημαντικό να εξεταστούν οι νομικές και κανονιστικές αποτυχίες που έχουν επιτρέψει δεκαετίες αδράνειας στο θέμα των οδοντιατρικών αμαλγαμάτων και την πιεστική ανάγκη για απαγόρευση σε εθνικό επίπεδο.

Οι αποκαταστάσεις με αμάλγαμα χρησιμοποιούνται εδώ και πάνω από 150 χρόνια. Λόγω της μακροχρόνιας χρήσης τους, τα οδοντιατρικά αμάλγαματα έχουν «προϋποτεθεί» στην αγορά, με αποτέλεσμα να μην υπόκεινται σε απαιτήσεις δοκιμών πριν από την κυκλοφορία τους στην αγορά.

Το 1976, το Κογκρέσο έδωσε εντολή στον FDA να ολοκληρώσει μια ταξινόμηση του οδοντιατρικού αμαλγάματος. Το 2009, υπό την πίεση αγωγών πολιτών, ο FDA ολοκλήρωσε την ταξινόμηση και διαπίστωσε ότι το αμάλγαμα ήταν ακίνδυνο για όλους άνω των 6 ετών. Χρειάστηκαν 33 χρόνια για να ολοκληρωθεί η ταξινόμηση. Ωστόσο, ο προσδιορισμός της ταξινόμησης ήταν σοβαρά ελαττωματικός, καθώς αγνόησε το πλήρες φάσμα της έκθεσης σε όλα τα άτομα και δεν έλαβε υπόψη το σωματικό βάρος. Με άλλα λόγια, ένα παιδί 40 κιλών αντιμετωπίστηκε στην ανάλυση με τον ίδιο ακριβώς τρόπο όπως ένας άνδρας 200 ετών 60 κιλών. Επίσης, απέκλεισε όλα τα παιδιά κάτω των 6 ετών. Επίσης, δεν έλαβε υπόψη το μέγεθος του σφραγίσματος αμαλγάματος, μια κρίσιμη μεταβλητή. Αυτά τα ζητήματα αμφισβητήθηκαν από ανήσυχους πολίτες, αναγκάζοντας τον FDA να συγκαλέσει μια ομάδα εμπειρογνωμόνων για να επανεξετάσει την αξιολόγηση κινδύνου. Αυτό συζητείται περαιτέρω παρακάτω.

Στις 4 Αυγούστου 2009, ο FDA αποφάσισε για πρώτη φορά ότι το οδοντιατρικό αμάλγαμα πρέπει να τοποθετηθεί στην Κατηγορία II του FDA. Εκ μέρους του IAOMT και άλλων αιτούντων, και σε απάντηση σε αυτήν την απόφαση, εγώ, ο James Love, Δικηγόρος, συνέταξα μια αίτηση πολίτη προς τον FDA (Αριθμός φακέλου αίτησης πολίτη FDA-2009-P-0357, 25 Ιουλίου 2009) ζητώντας διοικητική ανακούφιση, η οποία περιελάμβανε τα ακόλουθα: διακοπή της χρήσης σφραγισμάτων αμαλγάματος υδραργύρου στις ακόλουθες κατηγορίες ατόμων: μικρά παιδιά, γυναίκες και ιδιαίτερα γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, ασθενείς με μειωμένη νεφρική, ανοσοποιητική και νευρολογική λειτουργία, άτομα που είναι υπερευαίσθητα στον υδράργυρο, άτομα που έχουν θετικό αποτέλεσμα στην απολιποπρωτεΐνη Ε4 ή την οξειδάση κοπροπορφυρινογόνου (CPOX4) και άλλα άτομα εντός ευπαθών υποπληθυσμών που περιγράφονται στην αίτηση. Υποστήριξα ότι «[ούτε οι έλεγχοι Κατηγορίας II ούτε οι Ειδικοί Έλεγχοι [θα μπορούσαν] να επιτύχουν μια εύλογη διασφάλιση ασφάλειας για όλους τους τομείς του γενικού πληθυσμού μας. Η εύλογη διασφάλιση ασφάλειας [θα μπορούσε] να επιτευχθεί μόνο με την κατάργηση της χρήσης οδοντιατρικού αμαλγάματος ή με την τοποθέτησή του στην Κατηγορία III». [Ο FDA παρείχε μια ενδιάμεση απάντηση σε αυτήν την αίτηση στις 21 Ιανουαρίου 2010, χωρίς ουσιαστική αξία.]

Σε απάντηση σε αυτές και άλλες αναφορές, ο FDA πραγματοποίησε ακροάσεις ενώπιον μιας Επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής τον Δεκέμβριο του 2010. Ο FDA ανέθεσε σε μια ομάδα εμπειρογνωμόνων να εξετάσει την έκθεση στον υδράργυρο και τους κινδύνους που σχετίζονται με τη χρήση οδοντιατρικών αμαλγαμάτων. Χρησιμοποιώντας την πιο συντηρητική μέτρηση, κατέληξε στο συμπέρασμα ότι πάνω από 67 εκατομμύρια Αμερικανοί υπερβαίνουν τη μέγιστη δόση, η οποία θεωρείται ασφαλής, που έχει ορίσει η Υπηρεσία Προστασίας του Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA).^{^[9]} Τα ευρήματα χρησιμοποιήθηκαν ως κεντρικό στοιχείο στην αξιολόγηση της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων του FDA. Ο επικεφαλής επιστήμονας, Δρ. Richardson, δήλωσε: «Το ποσοστό του αμερικανικού πληθυσμού που προβλέπεται να υπερβεί τη μέγιστη ασφαλή δόση της EPA των ΗΠΑ για ατμούς υδραργύρου λόγω οδοντιατρικού αμαλγάματος είναι μεγάλο και δεν θα υποστηριζόταν ή δεν θα επιτρεπόταν από κανονισμούς για άλλες πηγές έκθεσης». Ο ίδιος ο FDA ανέθεσε στον Δρ. Richardson να ενημερώσει τον κανονισμό, αλλά επέλεξε να μην ενεργήσει.

Ως συντάκτης τριών αναφορών και δικηγόρος της IAOMT, μου δόθηκε ένα χρονικό περιθώριο για να απευθυνθώ σε αυτήν την Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή, η οποία παραχωρήθηκε ως επί το πλείστον σε επιστήμονες με γνώσεις επί του θέματος. Στο τέλος αυτών των ακροάσεων, ο Jeffrey Shuren, MD, JD, επικεφαλής του Κέντρου Συσκευών και Ακτινολογικής Υγείας του FDA, διαβεβαίωσε τους παρευρισκόμενους ότι η απόφαση του FDA σχετικά με αυτές τις αναφορές θα εκδοθεί πριν από το τέλος του 2011.

Δεν δόθηκε απάντηση από τον FDA στα τέλη του 2011. Μέχρι το 2014, όσοι συμμετείχαν στις αιτήσεις του FDA και στις επακόλουθες ακροάσεις είχαν εγκαταλείψει την ελπίδα να λάβουν οποιαδήποτε απάντηση. Μάθαμε ότι η Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή συμβούλευσε ιδιωτικά τον FDA, ο οποίος ανέφερε, με φουτουριστική ημερομηνία «XX Ιανουαρίου 2012», να «λάβει υπόψη τις προειδοποιήσεις κατά της χρήσης οδοντιατρικού αμαλγάματος σε έγκυες γυναίκες, μικρά παιδιά και άτομα με νεφρική δυσλειτουργία, νευρολογική βλάβη ή αλλεργία στον υδράργυρο και σε άλλα συστατικά των σφραγισμάτων οδοντιατρικού αμαλγάματος». Ο FDA αναφέρει επίσης στην ίδια έκθεση: «Ωστόσο, εναλλακτικά υλικά, όπως οι σύνθετες ρητίνες, που δεν περιέχουν υδράργυρο, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την πλήρωση κοιλοτήτων». Ο FDA πιστεύει ότι αυτά τα εναλλακτικά υλικά θα ήταν καλύτερο να προσφέρονται ως η πρώτη γραμμή επανορθωτικής φροντίδας, ελαχιστοποιώντας τη χρήση αμαλγάματος. (Βλέπε Προσάρτημα II)

Οι αξιωματούχοι του FDA ενημέρωσαν σιωπηλά ότι η μητρική υπηρεσία του, το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών («HHS»), είχε διακριτικά καταργήσει τον έλεγχο του FDA σε αυτό το ζήτημα.

Η εθνικά αναγνωρισμένη εφημερίδα McClatchy DC News περιέγραψε τις παραπάνω δραστηριότητες σε βάθος και συμπεριέλαβε το αποσιωπημένο ρεπορτάζ στις 21 Ιουλίου 2015 (Παραρτήματα IV και V). Ο δημοσιογράφος, Γκρεγκ Γκόρντον, γνώριζε τις ανακοινώσεις ασφαλείας της Επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής προς τον FDA και γνώριζε την απόφαση του HHS να αποκρύψει αυτήν την ανακοίνωση. Ο κ. Γκόρντον δηλώνει: «Η πρόταση και η μυστική απόρριψή της, μετά από ανάλυση κόστους-οφέλους από αξιωματούχους του Υπουργείου Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, έχουν θέσει την κυβέρνηση Ομπάμα στη δύσκολη θέση να αποκρύπτει για πάνω από τρία χρόνια μια ανακοίνωση ασφαλείας που ενδεχομένως να επηρεάζει εκατομμύρια Αμερικανούς».

Εκ μέρους της IAOMT και άλλων, έλαβα δικαστική εντολή που εξανάγκαζε τον FDA να απαντήσει στην αίτηση. Υπέβαλα αγωγή τον Μάρτιο του 2014 στο Περιφερειακό Δικαστήριο των ΗΠΑ για την Περιφέρεια της Κολούμπια, ζητώντας να επιβάλω μια τέτοια απάντηση. Λίγο αργότερα, ο FDA συμφώνησε να προετοιμάσει μια απάντηση. Η απάντηση, με ημερομηνία 27 Ιανουαρίου 2015, που υποβλήθηκε και υπογράφηκε από τη Leslie Kux, Αναπληρώτρια Επίτροπο Πολιτικής, απέρριψε την αίτηση. Ο FDA αρνήθηκε να περιορίσει τη χρήση οδοντιατρικών αμαλγαμάτων με οποιονδήποτε ουσιαστικό τρόπο, δεν ενέταξε τα σφραγίσματα υδραργύρου στην Κατηγορία III και δεν έθεσε στη διάθεση του κοινού ουσιαστικές και σχετικές πληροφορίες, ώστε οι οδοντιατρικοί ασθενείς να μπορούν να λαμβάνουν πραγματικά τεκμηριωμένες αποφάσεις. Επιπλέον, δεν περιόρισε τη χρήση οδοντιατρικών αμαλγαμάτων σε κανέναν από τους ευπαθείς υποπληθυσμούς που προσδιορίστηκαν από την Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή του 2010. Η απάντηση επικεντρώθηκε στην εσφαλμένη κριτική της επιστήμης που παρουσιάστηκε στην αίτηση, στην εσφαλμένη και ελλιπή αναφορά επιστημονικών μελετών για την υποστήριξη της στάσης του FDA και έδειξε ελάχιστη γνώση της σημασίας της αξιολόγησης κινδύνου.

Στην πραγματικότητα, στη σελίδα 1, η κα Kux δήλωσε: «Ένα κεντρικό ερώτημα στην αξιολόγηση του κινδύνου του οδοντιατρικού αμαλγάματος είναι εάν τα επίπεδα ατμών υδραργύρου που απελευθερώνονται από το οδοντιατρικό αμάλγαμα είναι επιβλαβή ή σχετίζονται με δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και, εάν ναι, σε ποιο βαθμό». (Βλέπε Παράρτημα VI, Απάντηση του FDA και Παράρτημα VII (Εισαγωγές FDA) Ενώ είναι γνωστό ότι ο στοιχειακός υδράργυρος, το είδος του υδραργύρου που «απελευθερώνεται» από τα σφραγίσματα αμαλγάματος 24 ώρες την ημέρα, είναι νευροτοξίνη και ως εκ τούτου, η EPA και η ASTDR έχουν καθιερώσει REL που υπερβαίνουν εύκολα τα άτομα με σφραγίσματα αμαλγάματος (θα συζητηθούν σε βάθος αργότερα), και αυτό είναι το «Κεντρικό Ερώτημα» - Υπερβαίνουν οι Αμερικανοί με σφραγίσματα αμαλγάματος αυτά τα όρια σε καθημερινή βάση, κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια έκθεσης σε αυτή τη νευροτοξίνη; Το βάρος των αποδεικτικών στοιχείων είναι βαρύ, όπως θα παρουσιαστεί. Ωστόσο, η προσδοκία του FDA ότι είναι απαραίτητες προοπτικές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που θα έδειχναν οριστικές αποδείξεις είναι λανθασμένη, καθώς τέτοιες δοκιμές θα ήταν ανήθικες και, αυτού του είδους οι μελέτες δεν έχουν χρηματοδοτηθεί από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Δεν υπάρχουν ευκαιρίες χρηματοδότησης*, ακόμη και με τις επαναλαμβανόμενες δηλώσεις του FDA στην απάντηση της Leslie Kux ότι «δεν υπάρχουν διαθέσιμες κλινικές πληροφορίες σχετικά με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για την υγεία» και «απαιτείται περαιτέρω μελέτη».

Η Leslie Kux, FDA, δηλώνει επίσης στην απάντησή της το 2015, σχετικά με τα σφραγίσματα αμαλγάματος: «Έχουν ένα ευρύ φάσμα εφαρμογής σε κλινικές καταστάσεις, είναι εύχρηστα και σχετικά ανεπηρέαστα από τις διακυμάνσεις στην τεχνική χειρισμού και τις στοματικές συνθήκες. Παρέχουν επίσης υψηλή αντοχή, ανθεκτικότητα και οριακή ακεραιότητα - χαρακτηριστικά που μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη της υποτροπιάζουσας τερηδόνας». Αν ποτέ ίσχυαν, αυτές οι δηλώσεις δεν ισχύουν πλέον, καθώς υπάρχει πληθώρα στοιχείων που δείχνουν σαφώς την ανωτερότητα των σύνθετων σφραγισμάτων έναντι των αμαλγαμάτων. Βλ. Προσάρτημα II.

Η Leslie Kux, FDA, παρουσιάζει την αρχική μελέτη του Casa Pia Children, η οποία έχει επικριθεί έντονα ως «η» μελέτη στην οποία ο FDA βασίζει τον Τελικό Κανόνα του σχετικά με την ασφάλεια των αμαλγαμάτων στα παιδιά. Βλ. Παράρτημα VIII για μια σύνοψη των επικρίσεων και των νέων ευρημάτων που σχετίζονται με τη Μελέτη Casa Pia. Παρουσιάζει διαστρεβλωμένα την επιστήμη, υποβαθμίζει τις ελλείψεις στην επιστήμη που υποστηρίζουν τη θέση του FDA και διατυπώνει παράλογα συμπεράσματα, όπως αυτό κατά την περιγραφή της μελέτης Barreguard et al του 2008: «Στη δοκιμή της Νέας Αγγλίας,^[10] Ομάδες παιδιών έλαβαν αποκαταστάσεις αμαλγάματος ή σύνθετων υλικών σε ηλικία 6-8 ετών και παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι, αν και τα επίπεδα μικρολευκωματινουρίας [ένας βιοδείκτης νεφρικής σπειραματικής βλάβης] ήταν υψηλότερα στην ομάδα θεραπείας με αμάλγαμα, τα επίπεδα τριών άλλων βιοδεικτών νεφρικής βλάβης δεν ήταν διαφορετικά μεταξύ των ομάδων αμαλγάματος και σύνθετης αποκατάστασης». Πρέπει απλώς να αγνοήσουμε ότι ένας βιοδείκτης νεφρικής βλάβης ήταν αυξημένος σε παιδιά με αμάλγαμα επειδή άλλοι βιοδείκτες δεν ήταν αυξημένοι;

Η Leslie Kux, FDA, δηλώνει επανειλημμένα στην απάντησή της το 2015 ότι «ο FDA πιστεύει επίσης ότι παρόλο που οι ασθενείς με αμάλγαμα και πολλές επιφάνειες γεμισμένες με αμάλγαμα θα μπορούσαν να εκτεθούν σε καθημερινές δόσεις ατμών υδραργύρου πάνω από τα διαθέσιμα REL, αυτό από μόνο του δεν υποδηλώνει απαραίτητα ότι θα προκύψουν δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία από το οδοντιατρικό αμάλγαμα». Αυτού του είδους οι δηλώσεις διευκρινίζουν σαφώς ότι η Leslie Kux και ο FDA επιλέγουν να αγνοήσουν την ουσία του γιατί έχουν θεσπιστεί τα REL, γιατί είναι σημαντικά και γιατί πρέπει να ακολουθούνται. Για παράδειγμα, στο Ολοκληρωμένο Σύστημα Πληροφοριών Κινδύνου (IRIS) της EPA στην ενότητα Υδράργυρος, στοιχειακός· CASRN 7439-97-6, μπορούν να βρεθούν οι ακόλουθες πληροφορίες, που εξηγούν γιατί και πώς προκύπτουν τέτοια όρια: «Η Συγκέντρωση Αναφοράς Εισπνοής (RfC) ... βασίζεται στην υπόθεση ότι υπάρχουν κατώφλια για ορισμένες τοξικές επιδράσεις, όπως η κυτταρική νέκρωση. Η RfC εισπνοής λαμβάνει υπόψη τις τοξικές επιδράσεις τόσο για το αναπνευστικό σύστημα (πύλη εισόδου) όσο και για επιδράσεις περιφερειακές του αναπνευστικού συστήματος (εξωαναπνευστικές επιδράσεις). Εκφράζεται σε μονάδες mg/mXNUMX.³Γενικά, η RfC είναι μια εκτίμηση (με αβεβαιότητα που εκτείνεται ίσως σε μια τάξη μεγέθους) της ημερήσιας έκθεσης μέσω εισπνοής του ανθρώπινου πληθυσμού (συμπεριλαμβανομένων των ευαίσθητων υποομάδων) που είναι πιθανό να μην παρουσιάζει αισθητό κίνδυνο επιβλαβών επιπτώσεων κατά τη διάρκεια της ζωής. Οι RfC μέσω εισπνοής προέκυψαν σύμφωνα με τις Προσωρινές Μεθόδους για την Ανάπτυξη Δόσεων Αναφοράς μέσω Εισπνοής (EPA/600/8-88/066F Αύγουστος 1989) και στη συνέχεια, σύμφωνα με τις Μεθόδους για την Παράγωγη Συγκεντρώσεων Αναφοράς μέσω Εισπνοής και την Εφαρμογή της Δοσιμετρίας μέσω Εισπνοής (EPA/600/8-90/066F Οκτώβριος 1994). Αυτή η IRIS για τον υδράργυρο προέκυψε και υποστηρίζεται από μια σειρά επιστημονικών μελετών.^[11] – όλα αυτά, ο FDA έχει επιλέξει να αγνοήσει.

Τον Μάιο του 2019, ο FDA ζήτησε τη γνώμη του αμερικανικού κοινού σχετικά με τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, συμπεριλαμβανομένου του αμαλγάματος, για να ενημερώσει τη διαδικασία λήψης αποφάσεων των ρυθμιστικών αρχών. Από τα 278 σχόλια που έλαβε ο FDA σχετικά με τα ιατροτεχνολογικά προϊόντα, τα 244 αφορούσαν το αμάλγαμα. Κανένα από αυτά δεν ενέκρινε τη χρήση του αμαλγάματος και τα περισσότερα ζήτησαν απαγόρευση ή παρείχαν λόγους για τους οποίους θα έπρεπε να θεσπιστεί απαγόρευση. Μίλησαν για προσωπική εμπειρία με το αμάλγαμα. Μίλησαν για ασθένειες. Μίλησαν για χρόνια της ζωής τους, μερικές φορές ολόκληρης της ζωής τους, που καταστράφηκαν λόγω ασθένειας που προκλήθηκε από σφραγίσματα αμαλγάματος.^{^[12]}

Τον Νοέμβριο του 2019 πραγματοποιήθηκε μια ακόμη συνάντηση του FDA, στόχος της οποίας ήταν η παροχή συμβουλών στον FDA σχετικά με επιστημονικά ζητήματα που σχετίζονται με τα μεταλλικά εμφυτεύματα.^{^[13]} Μια ολόκληρη ημέρα της διήμερης συνάντησης αφιερώθηκε στη συζήτηση για τα οδοντικά σφραγίσματα αμαλγάματος. Πριν από τη συνάντηση, ο FDA συνέταξε ένα έγγραφο 186 σελίδων, αφιερωμένο στο αμάλγαμα, για τον ίδιο και την ομάδα εμπειρογνωμόνων με τίτλο Επιδημιολογικά στοιχεία σχετικά με τις δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία που αναφέρθηκαν σε σχέση με τον υδράργυρο από το οδοντικό αμάλγαμα: Μια συστηματική βιβλιογραφία (2010 – Σήμερα)Το έγγραφο παρουσίαζε μελέτες που είχαν διεξαχθεί από τη συνεδρίαση του FDA του 2009 και τα συμπεράσματα που εξήγαγε ο FDA σχετικά με αυτές. Είναι ενδιαφέρον ότι μια μελέτη που να δείχνει μια ανησυχητική σχέση μεταξύ του περιγεννητικού θανάτου και της έκθεσης σε οδοντιατρικό αμάλγαμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν περιλαμβανόταν στο έγγραφο.^{^[14]} (Βλέπω Παράρτημα Χ, Παραλείψεις FDA για αυτό και άλλες παραλείψεις) Μια άλλη μελέτη που παραλείφθηκε από το έγγραφο συνέκρινε την κατάσταση υγείας 600 οδοντιάτρων με μια ομάδα μη οδοντιάτρων, ελέγχοντας για σημαντικές μεταβλητές. Η σύγκριση έγινε με βάση τη χρήση φαρμακείου τους. Η μελέτη διαπίστωσε ότι οι οδοντίατροι λάμβαναν σημαντικά περισσότερα φάρμακα από τους μη οδοντιάτρους, για πολλές ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των νευρολογικών και καρδιαγγειακών παθήσεων. Μια πλήρης περιγραφή αυτής και άλλων επιδημιολογικών μελετών που διεξήχθησαν από το 2019 περιλαμβάνεται στο Παράρτημα XI.

Στην Εκτελεστική Σύνοψη της έκθεσης του 2019, ο FDA καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «...τα τρέχοντα στοιχεία δεν επαρκούν για να υποστηρίξουν μια αιτιώδη συσχέτιση μεταξύ του υδραργύρου από το οδοντιατρικό αμάλγαμα και των αναφερόμενων δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία. Αυτό συνάδει με τις αξιολογήσεις άλλων επιστημονικών οργανισμών, όπως η πρόσφατη έκθεση της SCENIHR (2015, Ευρωπαϊκή Ένωση), η οποία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το οδοντιατρικό αμάλγαμα δεν αποτελεί κίνδυνο για την υγεία του γενικού πληθυσμού...» Αυτή η αξιολόγηση της SCENIHR, την οποία επικαλείται ο FDA, δεν ισχύει πλέον (βλ. Παράρτημα XII). Επομένως, ο FDA πρέπει να λάβει υπόψη και να σεβαστεί το γεγονός ότι η SCENIHR αναγνωρίζει πλέον ότι οι κίνδυνοι από τον υδράργυρο και τα σφραγίσματα αμαλγάματος απαγορεύονται σε ολόκληρη την Ευρωπαϊκή Ένωση και σε πολλές άλλες χώρες (βλ. Παράρτημα ΧΙΙΙ).

Τετρακόσια εξήντα τρία δημόσια σχόλια ελήφθησαν πριν από αυτή τη συνάντηση του FDA τον Νοέμβριο του 2019. Πολλά υποβλήθηκαν από επιστήμονες, πολλά από άτομα που πάσχουν από τοξικότητα υδραργύρου. Άτομα και μέλη ομάδων ειδικών συμφερόντων παρακολούθησαν τη συνάντηση και μίλησαν. Τα περισσότερα από τα σχόλια σχετικά με τα αμαλγάματα και όλοι οι ομιλητές για τα αμαλγάματα, εκτός από τον εκπρόσωπο του ADA, έκαναν έκκληση για την θέσπιση κανονισμού για τη χρήση του αμαλγάματος. Ανεξάρτητα από το έγγραφο των 186 σελίδων, το οποίο κατέστησε σαφές ότι ο FDA δεν επρόκειτο να αλλάξει από την προηγούμενη στάση του σχετικά με το αμάλγαμα, μέχρι το τέλος της συνάντησης, τα περισσότερα μέλη της ομάδας εμπειρογνωμόνων συμφώνησαν ότι τα σφραγίσματα αμαλγάματος υδραργύρου είχαν την ακμή τους. Ένα μέλος της ομάδας, ο Δρ. Jason Connor, δήλωσε: «Εάν ένα προϊόν κυκλοφορούσε σήμερα στην αγορά και ήταν κατασκευασμένο από ένα υλικό που είναι 50% εξαιρετικά τοξικό και θα το χρησιμοποιούσαμε κυρίως σε μειονεκτούντες πληθυσμούς, δεν θα είχαμε συνάντηση. Ο FDA δεν θα το ενέκρινε.»

Η γενική συναίνεση της ομάδας εμπειρογνωμόνων ήταν να προχωρήσει με κάποια μορφή ρύθμισης για το αμάλγαμα. Αυτό αγνοήθηκε από τον Πρόεδρο του FDA, Δρ. Raj Rao. Μάλιστα, μεταξύ αρκετών από τα σχόλιά του που δήλωναν ότι δεν έχουμε αρκετά στοιχεία για να πούμε ότι το αμάλγαμα δεν είναι ασφαλές (και αυτό αμφισβητήθηκε από τα μέλη της ομάδας), δήλωσε ότι «[ίσως] οι ανακοινώσεις του FDA για τα επίπεδα υδραργύρου στα ψάρια θα μπορούσαν να επανεξεταστούν ώστε να αποτελέσουν μια πιο ολοκληρωμένη ανακοίνωση των συνολικών πιθανών επιπτώσεων από τον υδράργυρο από τα ψάρια, από τα οδοντιατρικά αμαλγάματα και από το περιβάλλον γενικότερα. Αυτό θα μπορούσε να είναι κάτι που πρέπει να εξεταστεί». Ένας σύνδεσμος προς το βιντεοσκοπημένο βίντεο της συνάντησης δεν είναι πλέον διαθέσιμος δημόσια, αλλά ο FDA σίγουρα έχει πρόσβαση σε αυτόν στα αρχεία του. Η δήλωση του Δρ. Rao μπορεί να βρεθεί την Ημέρα 2, Ώρα 6:27.

Γιατί να μπει στον κόπο ο FDA να διοργανώσει αυτή τη μνημειώδη συνάντηση και να προσκαλέσει έγκριτους εμπειρογνώμονες να συμμετάσχουν στην επιτροπή, αν επρόκειτο να παραμείνουν πιστοί στην αρχική τους θέση; Ίσως, η συνάντηση του FDA προκλήθηκε από την τρίτη συνάντηση της Σύμβασης της Μιναμάτα για τον Υδράργυρο, η οποία είχε προγραμματιστεί να πραγματοποιηθεί λιγότερο από δύο εβδομάδες μετά τη συνάντηση του FDA. Ένας σκοπός της Συνόδου της Σύμβασης της Μιναμάτα ήταν να εξεταστεί εάν η προηγουμένως συμφωνημένη σταδιακή κατάργηση του αμαλγάματος σε παγκόσμιο επίπεδο θα έπρεπε να αναθεωρηθεί σε πλήρη σταδιακή κατάργηση.

Η συνάντηση της Σύμβασης της Μιναμάτα σίγουρα προκάλεσε το σχόλιο της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Εταιρείας (ADA) που δημοσιεύθηκε μόλις τον προηγούμενο μήνα. Η γενική ιδέα του σχολίου της ADA, που δημοσιεύθηκε τον Οκτώβριο του 2019, είναι ότι θα ήταν πολύ κακή ιδέα να απαγορευτεί η χρήση αμαλγάματος.^{^[15]} Μεταξύ των διαφόρων λόγων που προβάλλονται ως προς το γιατί η σταδιακή κατάργηση θα ήταν «πρόωρη και αντιπαραγωγική», οι συγγραφείς αναφέρουν ότι «ανώτερες εναλλακτικές λύσεις [σε σχέση με τα σφραγίσματα αμαλγάματος] δεν έχουν φτάσει στον δημόσιο τομέα». Αυτή είναι μια ψευδής δήλωση (βλ. Προσάρτημα II). Οι συγγραφείς υπονοούν επίσης ότι οι σύνθετες ρητίνες είναι πολύ δύσκολες για να τις τοποθετήσουν οι οδοντίατροι. Αν αυτό ισχύει, χωρίς να τους αναγκάζουν, γιατί πάνω από το 50% όλων των Αμερικανών οδοντιάτρων δεν χρησιμοποιούν πλέον αμάλγαμα; Σύμφωνα με μια έρευνα που διεξήχθη σε διάστημα 10 ετών πριν από χρόνια, και παρόλο που ποικίλλει ανά πολιτεία, πάνω από τους μισούς οδοντιάτρους στις ΗΠΑ δεν τοποθετούν σφραγίσματα αμαλγάματος.^{^[16]} Διαφέρει επίσης ανάλογα με την περιοχή, έτσι ώστε οι οδοντίατροι των αγροτικών περιοχών να τοποθετούν τα περισσότερα αμαλγάματα και οι οδοντίατροι των προαστιακών περιοχών τα λιγότερο. Μια πιο πρόσφατη μελέτη επιβεβαίωσε τα ευρήματα.^{^[17]} Αν περίπου οι μισοί από όλους τους οδοντιάτρους στις ΗΠΑ ΔΕΝ τοποθετούν αμαλγάματα, τα οποία είναι η φθηνότερη και ευκολότερη στην τοποθέτηση εναλλακτική λύση και έχουν ως αποτέλεσμα μεγαλύτερο κέρδος για τον οδοντίατρο, τι γνωρίζουν που οι άλλοι μισοί επιλέγουν να αγνοήσουν; Πρέπει να υποθέσουμε ότι έχουν περισσότερες δεξιότητες από το 50% που εξακολουθεί να τις χρησιμοποιεί; Πρέπει να υποθέσουμε ότι οι Ευρωπαίοι οδοντίατροι είναι πιο έμπειροι από τους Αμερικανούς οδοντιάτρους; Επειδή το οδοντιατρικό αμάλγαμα απαγορεύεται σε όλη την ΕΕ και σε πολλές άλλες χώρες (βλ. Παράρτημα ΧΙΙΙ). Πιθανότατα, όποιος διαβάζει αυτό το έγγραφο, πηγαίνει σε έναν οδοντίατρο που δεν χρησιμοποιεί αμάλγαμα. Στο τέλος της ημέρας, δεν το θέλουμε αυτό για όλους;

Τελικά, στις 24 Σεπτεμβρίου 2020, ο FDA δημοσίευσε «συστάσεις» στην ιστοσελίδα του ότι το υλικό αποκατάστασης αμαλγαμάτων υδραργύρου δεν πρέπει να τοποθετείται σε ορισμένες ομάδες ατόμων που ενδέχεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο πιθανών δυσμενών επιπτώσεων στην υγεία που προκαλούνται από την έκθεση στον υδράργυρο από αμαλγάματα. Αυτές οι ομάδες περιλαμβάνουν:

Έγκυες γυναίκες και τα αναπτυσσόμενα έμβρυά τους.
Γυναίκες που σχεδιάζουν να μείνουν έγκυες.
Θηλάζουσες γυναίκες και τα νεογνά και βρέφη τους·
Παιδιά, ειδικά εκείνα ηλικίας κάτω των έξι ετών.
Άτομα με προϋπάρχουσα νευρολογική νόσο.
Άτομα με μειωμένη νεφρική λειτουργία, και,
Άτομα με γνωστή αυξημένη ευαισθησία (αλλεργία) στον υδράργυρο ή σε άλλα συστατικά του οδοντιατρικού αμαλγάματος.

Σημειώστε ότι οι περιγραφόμενοι ευπαθείς υποπληθυσμοί είναι ουσιαστικά πανομοιότυποι με τους υποπληθυσμούς που περιγράφηκαν από την Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή του 2010 και πολύ παρόμοιοι με τους υποπληθυσμούς για τους οποίους ζητήθηκε προστασία στην Αίτησή μου του 2009. Σημειώστε ότι το Παράρτημα XIV δείχνει ότι το 85% των πολιτών των ΗΠΑ, ή 295,205,000 εκατομμύρια άνθρωποι, εμπίπτουν σε αυτές τις κατηγορίες και διατρέχουν κίνδυνο, σύμφωνα με τον FDA, από τα σφραγίσματα αμαλγάματος.

Μετά την εισαγωγή της νέας θέσης του FDA σχετικά με τα σφραγίσματα αμαλγάματος, η IAOMT και η ADA εξέδωσαν δελτία τύπου που αντικατόπτριζαν τις αντίστοιχες θέσεις τους σχετικά με την τρέχουσα στάση του FDA σχετικά με το αμάλγαμα. Η IAOMT συνέχισε να ζητά την κατάργηση της χρήσης αυτού του υλικού. Η ADA τόνισε ότι «δεν αναφέρθηκαν νέα επιστημονικά στοιχεία ως μέρος της σύστασης του FDA». Ενώ αυτό μπορεί να ισχύει, η ADA δεν φαίνεται να κατανοεί την πλήρη ιστορία της ρύθμισης αυτού του υλικού από τον FDA. Όπως περιγράφεται παραπάνω, η Επιστημονική Συμβουλευτική Επιτροπή του 2010 προσδιόρισε τους υποπληθυσμούς που χρήζουν προστασίας βασιζόμενη σε επιστημονικά δεδομένα που δημοσιεύθηκαν. πριν αυτές οι ακροάσεις. Δεν υπήρχε ανάγκη να παραχθεί νέα επιστήμη για να δικαιολογηθεί η αλλαγή θέσης του FDA. Αυτή υπήρχε ήδη. Παραμένει να γίνει γνωστό γιατί το 2020, ο FDA επέλεξε να υιοθετήσει μια δεκαετή θέση Επιστημονικής Συμβουλευτικής Επιτροπής.

Ανεξάρτητα από το ιστορικό που μαρτυρά την αποφυγή του καθήκοντός τους να προστατεύουν τους πολίτες των ΗΠΑ, ελπίζουμε ότι ο FDA θα τηρήσει την υπόσχεσή του, την οποία επανέλαβε η κα Kux «...ότι ο οργανισμός συνεχίζει να αξιολογεί τη βιβλιογραφία σχετικά με το οδοντιατρικό αμάλγαμα και οποιεσδήποτε άλλες νέες πληροφορίες λαμβάνει υπό το πρίσμα των συστάσεων της επιτροπής του 2010 και θα λάβει περαιτέρω μέτρα σχετικά με το οδοντιατρικό αμάλγαμα, όπως απαιτείται».

Εκτός από τα επιστημονικά στοιχεία που παρουσιάστηκαν στην αναφορά του 2009, τα οποία έχουν προηγουμένως επικριθεί από τον FDA μέσω της απάντησης της Leslie Kux, έχουμε συμπεριλάβει εδώ Προσάρτημα Ι πάνω από 150 πρόσφατες μελέτες που περιγράφουν με σαφήνεια τις επιδράσεις του αμαλγάματος υδραργύρου σε διάφορα τελικά σημεία και σε διάφορες ασθένειες. Ορισμένες από τις νεότερες επιδημιολογικές μελέτες που παρατίθενται στον πίνακα περιγράφονται λεπτομερέστερα στο Παράρτημα XI, καταδεικνύοντας νευροτοξικότητα του αμφιβληστροειδούς που σχετίζεται με το αμάλγαμα, περιγεννητικό θάνατο που σχετίζεται με την έκθεση σε γέμιση αμαλγάματος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυξημένες νευροψυχιατρικές και καρδιαγγειακές διαταραχές σε οδοντιάτρους και συσχετίσεις μεταξύ του αμαλγάματος και των ποσοστών εμφάνισης άσθματος και αρθρίτιδας.

Έχουμε επίσης συμπεριλάβει Παράρτημα XV η οποία περιγράφει μελέτες DNA/RNA που δεν συμπεριλήφθηκαν στην έκθεση του FDA για το 2019. Είναι γνωστό ότι οι αλλοιώσεις στο DNA/RNA μπορούν να οδηγήσουν σε γενετικές διαταραχές, αναπτυξιακά προβλήματα και να αυξήσουν τον κίνδυνο καρκίνου και άλλων ασθενειών. Από το 2019, η έρευνα έχει συσσωρευτεί σε αυτόν τον τομέα.

Δ. Αιτιολογική Έκθεση:

Στις 28 Ιουλίου 2009, ο FDA ανακοίνωσε ότι ταξινομούσε το οδοντιατρικό αμάλγαμα για πρώτη φορά στην Κατηγορία II χωρίς να απαιτεί σημαντικούς ειδικούς ελέγχους. Ο Τελικός Κανόνας του FDA για το θέμα αυτό δημοσιεύθηκε στις 4 Αυγούστου 2009. Ο FDA δημοσίευσε επίσης ένα Συμπλήρωμα προς υποστήριξη του Τελικού Κανόνα του, όπου ο FDA εξήγησε τις προσπάθειές του να ανταποκριθεί στις συστάσεις των Κοινών Επιτροπών που συγκλήθηκαν τον Σεπτέμβριο του 2006 και απέρριψε τα συμπεράσματα της Λευκής Βίβλου του FDA σχετικά με τα σφραγίσματα αμαλγάματος.

Για την προστασία του αμερικανικού κοινού, σύμφωνα με το άρθρο 21 USC § 360f, τα οδοντικά σφραγίσματα αμαλγάματος υδραργύρου πρέπει να απαγορευτούν. Σε αντίθεση με άλλα ιατρικά προϊόντα με βάση τον υδράργυρο που έχουν αφαιρεθεί, το αμάλγαμα παραμένει στην αγορά σύμφωνα με τις ξεπερασμένες και ανεπαρκείς «Οδηγίες Ειδικών Ελέγχων Κλάσης II» του FDA.

Ο FDA ισχυρίζεται ότι οι οδηγίες διασφαλίζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα, ωστόσο απορρίπτουν γνωστούς κινδύνους για την υγεία και βασίζονται σε παρωχημένα δεδομένα. Το έγγραφο στερείται διαφάνειας, κάνοντας μη αναφερόμενους ισχυρισμούς σχετικά με την έκθεση σε υδράργυρο σε παιδιά και θηλάζοντα βρέφη. Το πιο σημαντικό είναι ότι ο FDA χρησιμοποίησε αυτό το έγγραφο Ειδικών Ελέγχων για να παρερμηνεύσει το «δόγμα του μαθημένου ενδιάμεσου».

Ως παράδειγμα του ξεπερασμένου χαρακτήρα των οδηγιών για τους Ειδικούς Ελέγχους, ο FDA αναφέρει την επιστημονική ανασκόπηση του HHS του 1993 για να υποστηρίξει τη δήλωση «Το οδοντιατρικό αμάλγαμα έχει αποδειχθεί ότι είναι ένα αποτελεσματικό αποκαταστατικό υλικό που έχει οφέλη όσον αφορά την αντοχή, την οριακή ακεραιότητα, την καταλληλότητα για μεγάλες μασητικές επιφάνειες και την ανθεκτικότητα». Αν δεν υπήρχε τότε, πάνω από τριάντα χρόνια αργότερα, υπάρχουν περισσότερα από επαρκή στοιχεία για να αντικρουστεί αυτός ο ισχυρισμός (βλ. Προσάρτημα II).

Για να δοθεί ένα παράδειγμα της ασάφειας των οδηγιών για τους Ειδικούς Ελέγχους, παρέχεται η ακόλουθη δήλωση για να καθοδηγήσει τη βιομηχανία σχετικά με τις πληροφορίες που πρέπει να συμπεριληφθούν στην επισήμανση των αμαλγαμάτων: «Λαμβάνοντας υπόψη παράγοντες όπως ο αριθμός και το μέγεθος των δοντιών και οι αναπνευστικοί όγκοι και ρυθμοί, ο FDA εκτιμά ότι η εκτιμώμενη ημερήσια δόση υδραργύρου σε παιδιά κάτω των έξι ετών με οδοντιατρικά αμαλγάματα είναι χαμηλότερη από την εκτιμώμενη ημερήσια δόση των ενηλίκων. Η έκθεση στα παιδιά θα ήταν επομένως χαμηλότερη από τα προστατευτικά επίπεδα έκθεσης που προσδιορίζονται από την ATSDR και την EPA». Ο FDA παρέχει αυτήν τη δήλωση χωρίς να περιλαμβάνει αναφορές σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο έγιναν οι υπολογισμοί και για τα οποία, όπως θα δείξουμε παρακάτω, ο FDA δεν έχει παράσχει τέτοιες αξιολογήσεις κινδύνου.

Ο FDA δηλώνει επίσης ότι η υπέρβαση των επιπέδων έκθεσης στον υδράργυρο που θα παρείχαν προστασία, όπως ορίζονται από την ATSDR και την EPA, «...δεν σημαίνει απαραίτητα ότι θα προκύψουν δυσμενείς επιπτώσεις». Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν αυτό είναι απλώς ασαφές ή αν είναι διφορούμενο.

Για να δώσει ένα παράδειγμα της άρνησης του FDA σχετικά με τις δυσμενείς επιπτώσεις του αμαλγάματος στην υγεία, ο FDA δηλώνει: «Επιπλέον, η εκτιμώμενη συγκέντρωση υδραργύρου στο μητρικό γάλα που αποδίδεται στο οδοντικό αμάλγαμα είναι μια τάξη μεγέθους κάτω από την προστατευτική δόση αναφοράς της EPA για την έκθεση από το στόμα σε ανόργανο υδράργυρο. Ο FDA κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα υπάρχοντα δεδομένα υποστηρίζουν το εύρημα ότι τα βρέφη δεν διατρέχουν κίνδυνο για δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία από το μητρικό γάλα γυναικών που εκτίθενται σε ατμούς υδραργύρου από οδοντικό αμάλγαμα». Ωστόσο, υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι τα βρέφη διατρέχουν κίνδυνο (βλ. Προσάρτημα Ι, Περιγεννητική, Εγκυμοσύνη και Αναπαραγωγική κατηγορία). Ο FDA όχι μόνο αρνείται τους γνωστούς κινδύνους του οδοντικού αμαλγάματος για τα βρέφη γυναικών που θηλάζουν, αλλά παρέχεται χωρίς να παρέχει καμία αναφορά στο πώς ο FDA κατέληξε σε αυτό το συμπέρασμα - με άλλα λόγια, δεν έχει διενεργήσει αυτήν την αξιολόγηση κινδύνου.

Ο FDA υπονομεύει περαιτέρω την ασφάλεια εφαρμόζοντας λανθασμένα το μαθημένη ενδιάμεση διδασκαλία.^[18] Απορρίπτοντας την αίτηση του 2009 και απαντώντας ξανά στους αριθμούς φακέλου: FDA-2015-P-3876, FDA-2016-P-1303, FDA-2016-P-3674 και FDA-2017-P-2233, που υποβλήθηκαν από τον Charles G. Brown (βλ. Παραρτήματα VI και XVI), ο οργανισμός δήλωσε ότι οι οδοντίατροι δεν χρειάζεται να ενημερώνουν τους ασθενείς σχετικά με τους κινδύνους από το αμάλγαμα, επειδή ενεργούν ως μαθημένοι μεσάζοντες. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το δόγμα, το οποίο υποχρεώνει τους παρόχους να ενημερώνουν τους ασθενείς για τους γνωστούς κινδύνους. Η εκτεταμένη προσέγγιση του FDA, που εκτείνεται σε τουλάχιστον 7 χρόνια (2009-2015), μεταθέτει την ευθύνη στους οδοντιάτρους και προστατεύει τον κλάδο.

Συγκεκριμένα, η καθοδήγηση συνιστά στη βιομηχανία να παρέχει επισημάνσεις όπως: ΠΡΟΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ: ΠΕΡΙΕΧΕΙ ΥΔΡΑΡΓΥΡΟ. Μπορεί να είναι επιβλαβές σε περίπτωση εισπνοής ατμών. Ωστόσο, ο FDA λέει ότι οι ασθενείς δεν χρειάζεται να ενημερώνονται—παρά το γεγονός ότι είναι θύματα έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου 24 ώρες την ημέρα. Αυτή η μη απαίτηση ενημερωμένης συναίνεσης παραβιάζει την εμπιστοσύνη του κοινού και την ασφάλεια των ασθενών. Επομένως, οι ισχύοντες Ειδικοί Έλεγχοι δεν είναι επαρκείς και το αμάλγαμα υδραργύρου πρέπει να απαγορευτεί.

Μια δευτερεύουσα εναλλακτική λύση είναι να ταξινομηθούν αμέσως στην Κατηγορία III [12 USC § 360c]. Τα απολυμαντικά τραυμάτων, τα διουρητικά, τα θερμόμετρα, τα εμβόλια, οι μπαταρίες, οι κτηνιατρικές ουσίες με υδράργυρο έχουν εξαλειφθεί για λόγους ασφαλείας, ωστόσο αμαλγάματα υδραργύρου εξακολουθούν να τοποθετούνται στο στόμα όπου εισβάλλει στο σώμα, ιδιαίτερα στον εγκέφαλο, το συκώτι και τα νεφρά. Δεν υπάρχει μαγεία που να καθιστά τον οδοντιατρικό υδράργυρο ασφαλέστερο από αυτά τα απαρχαιωμένα προϊόντα του παρελθόντος. Σε αυτή την εποχή που το κοινό συμβουλεύεται να ανησυχεί για την έκθεση στον υδράργυρο μέσω της κατανάλωσης ψαριών και άλλων τροφίμων, ο FDA θα πρέπει να απαγορεύσει τα σφραγίσματα υδραργύρου ως την κυρίαρχη πηγή έκθεσης στον υδράργυρο στον γενικό πληθυσμό.

Υπάρχουν αρκετά προφανή ελαττώματα στον Τελικό Κανόνα του FDA, ως εξής:

Ο τελικός κανόνας του FDA σχετικά με την ταξινόμηση των οδοντιατρικών αμαλγαμάτων βασίζεται σε μια επιφανειακή και ανεπαρκή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας.
Η εκτιμώμενη έκθεση σε ατμούς υδραργύρου από οδοντιατρικό αμάλγαμα είναι ελλιπής, κακώς συντεθειμένη, κακώς σχεδιασμένη, αδικαιολόγητη και ανακριβής.
Μια αποτελεσματική και εύλογη αξιολόγηση κινδύνου για τους ατμούς υδραργύρου συμμορφώνεται με την EPA (2004, 1998, 1994) και την Εθνική Ακαδημία Επιστημών (NAC, 2008).
Ο FDA δεν αξιοποιεί μια μεθοδική ανάλυση του «βάρους της απόδειξης» της τοξικολογικής βιβλιογραφίας.
Ο FDA δεν προσφέρει λεπτομερή ποσοτική ανάλυση της τοξικολογικής βάσης δεδομένων του που να οδηγεί στον προσδιορισμό ενός δικαιολογημένου κανονιστικού επιπέδου έκθεσης αναφοράς.
Ο FDA δεν αξιοποιεί μια μεθοδική, διαφανή και δικαιολογημένη ποσοτικοποίηση της έκθεσης για σύγκριση με αυτό το επίπεδο έκθεσης αναφοράς.
Ο FDA δεν κάνει καμία δικαιολογημένη προσπάθεια να συγκρίνει το πλήρες φάσμα της έκθεσης στον υδράργυρο σε ολόκληρο τον πληθυσμό των ΗΠΑ που φέρουν αμάλγαμα με τα κανονιστικά επίπεδα αναφοράς έκθεσης που έχουν σχεδιαστεί και προορίζονται για την προστασία του γενικού πληθυσμού.
Ο FDA λαμβάνει υπόψη μόνο τις εκθέσεις που αποδίδονται σε μέγιστο αριθμό δέκα γεμισμένων επιφανειών και μόνο σε ενήλικες, αλλά υποθέτει λανθασμένα ότι αυτό ισχύει και για παιδιά έξι ετών και άνω.
Ο FDA αγνοεί παιδιά ηλικίας κάτω των έξι ετών, αλλά παιδιά ηλικίας μόλις τριών ετών λαμβάνουν σφραγίσματα αμαλγάματος.
Ο FDA αγνοεί άτομα με περισσότερες από δέκα επιφάνειες αμαλγάματος, αλλά οι ενήλικες συχνά έχουν έως και είκοσι πέντε (και πιθανώς περισσότερες) επιφάνειες γεμάτες με αμάλγαμα στα δόντια τους.
Ο FDA δεν καταβάλλει καμία προσπάθεια να προσδιορίσει τον αριθμό ή το ποσοστό των Αμερικανών που εξαιρούνται από την αξιολόγηση κινδύνου.
Ο FDA παραλείπει να ποσοτικοποιήσει το πλήρες φάσμα της έκθεσης στον υδράργυρο σε ολόκληρο τον πληθυσμό, σε όλες τις σχετικές ηλικιακές ομάδες.
Ο FDA παραλείπει να ποσοτικοποιήσει το ποσοστό του πληθυσμού που φέρει αμάλγαμα που υπερβαίνει τη συγκέντρωση αναφοράς (RfC) της Υπηρεσίας Προστασίας του Περιβάλλοντος (EPA) και το ελάχιστο επίπεδο κινδύνου (MRL) του Οργανισμού για τις Τοξικές Ουσίες και το Μητρώο Νοσημάτων (ATSDR), τα δύο επίπεδα αναφοράς έκθεσης που υποτίθεται ότι παρέχουν προστασία της υγείας στον μη επαγγελματικά εκτεθειμένο γενικό πληθυσμό.
Ο FDA παραλείπει να ποσοτικοποιήσει την έκθεση σε παιδιά ηλικίας κάτω των έξι ετών, μια ηλικιακή ομάδα που θεωρείται η πιο ευάλωτη στην έκθεση και τις ανεπιθύμητες ενέργειες και μια ομάδα πληθυσμού που λαμβάνει σφραγίσματα αμαλγάματος.
Πολλοί από τους υπολογισμούς του FDA στον τελικό κανόνα είναι λανθασμένοι, εν μέρει λόγω απερίσκεπτης εξάρτησης από ξεπερασμένες ή μη έγκυρες πηγές πληροφοριών.
Ο FDA χρησιμοποιεί αναξιόπιστες τιμές για τον υποτιθέμενο ρυθμό εισπνοής. Ο FDA βασίζεται στο RfC της EPA, αλλά ανεξήγητα αποτυγχάνει να αναγνωρίσει την EPA (1997; 2008) ως την πιο εθνική και διεθνή πηγή πληροφοριών σχετικά με τους ρυθμούς εισπνοής από τον άνθρωπο.
Η δόση που σχετίζεται με την RfC και η δόση που σχετίζεται με το ΑΟΚ δεν έχουν υπολογιστεί σωστά για να εφαρμοστούν σε παιδιά. Αυτές οι δόσεις θα πρέπει να υπολογίζονται μόνο για ενήλικες, την ηλικιακή ομάδα που μελετήθηκε στις επαγγελματικές μελέτες στις οποίες βασίζονται η RfC και το ΑΟΚ.
Ο FDA δεν καταφέρνει να προσαρμόσει την εισπνεόμενη δόση για την απορρόφηση 80% των ατμών υδραργύρου στους πνεύμονες.
Ο FDA δεν καταφέρνει να τυποποιήσει τις εσωτερικές δόσεις που σχετίζονται με το RfC και το MRL (και εκείνες από αμάλγαμα) σε σχέση με το σωματικό βάρος λόγω της μεγάλης διαφοράς στα σωματικά βάρη στις διαφορετικές ηλικιακές ομάδες που εξετάζονται.
Σε αντίθεση με τη δήλωση του FDA, τα Κριτήρια Περιβαλλοντικής Υγείας 118 του ΠΟΥ (ΠΟΥ 1991) δεν «[βρήκαν] ότι οι τιμές που γενικά κυμαίνονταν από 1-5 µg/ημέρα υπολογίστηκαν στον ενήλικο πληθυσμό των ΗΠΑ.Αντίθετα, ο ΠΟΥ (1991) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «[εκτιμώμενη] μέση ημερήσια πρόσληψη και διατήρηση από οδοντιατρικό αμάλγαμα ήταν 3.8-21 (3-17) σελ/ημέρα (οι τιμές σε παρένθεση αντιπροσωπεύουν τη συγκρατημένη (απορροφημένη) δόση (ΠΟΥ, 1991, Πίνακας 2).
Σε αντίθεση με τον ισχυρισμό του FDA, ο ΠΟΥ (2003) δεν κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «[η] υψηλότερη εκτίμηση που αναφέρει ο ΠΟΥ είναι μια δόση 12 µg/ημέρα, για άτομα μέσης ηλικίας με περίπου 30 επιφάνειες αμαλγάματος (Αναφ. 22).» Στην Εκτελεστική Περίληψη του εγγράφου (ΠΟΥ 2003), ο ΠΟΥ δηλώνει σαφώς ότι «το οδοντιατρικό αμάλγαμα αποτελεί μια δυνητικά σημαντική πηγή έκθεσης σε στοιχειακό υδράργυρο, με τις εκτιμήσεις της ημερήσιας πρόσληψης από τις αποκαταστάσεις αμαλγάματος να κυμαίνονται από 1 έως 27 μg/ημέρα.
Λαμβάνοντας υπόψη ότι τα δόντια έχουν έως και 5 επιφάνειες. Κάθε επιφάνεια που καλύπτει αποτελεί «ένα σφράγισμα». Έτσι, ένα μόνο δόντι μπορεί να έχει έως και 5 σφραγίσματα αμαλγάματος.

Με βάση τη μέθοδο του FDA για την εκτίμηση της έκθεσης σε υδράργυρο από οδοντιατρικό αμάλγαμα, και υποθέτοντας ότι η RfC υπολογίζεται σωστά, ο αριθμός των σφραγισμάτων που απαιτούνται για την υπέρβαση της RfC είναι:

Παιδί 3-6 ετών – 2 σφραγίσματα
Παιδί 6-11 ετών – 2 σφραγίσματα
Έφηβοι 12-19 ετών - 3 σφραγίσματα
Ενήλικες – 7 γεμίσματα

Με βάση τη μέθοδο του FDA για την εκτίμηση της έκθεσης σε υδράργυρο από αμάλγαμα, και υποθέτοντας ότι το ΑΟΚ έχει υπολογιστεί σωστά, ο αριθμός των σφραγισμάτων που έχουν ως αποτέλεσμα την υπέρβαση του ΑΟΚ είναι:

Παιδί 3-6 ετών – 2 σφραγίσματα
Παιδί 6-11 ετών – 2 σφραγίσματα
Έφηβοι 12-19 ετών - 4 σφραγίσματα
Ενήλικες – 5 γεμίσματα

Ο FDA δεν έχει ποσοτικοποιήσει επαρκώς την έκθεση στον υδράργυρο ή έχει παραλείψει εντελώς να λάβει υπόψη του τους ακόλουθους Αμερικανούς:

428,000 Αμερικανικά νήπια ηλικίας τριών και τεσσάρων ετών που έχουν δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα, και 260,000 από αυτά τα νήπια που θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου που ισοδυναμεί με ΑΟΚ από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, και 61,000 νήπια που θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου που ισοδυναμεί με RfC.
11,386,000 Αμερικανικά παιδιά ηλικίας μεταξύ πέντε και έντεκα ετών που μπορεί να έχουν δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα, φέροντας από ένα έως δεκαέξι δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα. Από αυτά τα παιδιά, 5,909,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με MRL από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 3,205,000 θα υπερέβαιναν τη δόση ισοδύναμη με RfC για τους ατμούς υδραργύρου.
19,856,000 Αμερικανοί έφηβοι ηλικίας μεταξύ δώδεκα και δεκαεννέα ετών που μπορεί να έχουν από ένα έως είκοσι δύο σφραγισμένα δόντια, για τους οποίους ο FDA έκρινε περιττό να ποσοτικοποιήσει την ακριβή έκθεσή τους σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμάλγαμα. Από αυτούς τους εφήβους, 6,378,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με MRL από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 2,965,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με RfC. Επίσης, σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, σχεδόν τρία εκατομμύρια θα είχαν περισσότερα από δέκα σφραγισμένα δόντια. Πέρα από τον αριθμό των δοντιών με αμάλγαμα (και τη σχετική δόση και τις πιθανές επιπτώσεις στην υγεία) που έλαβε ακόμη και υπόψη ο FDA στον Τελικό Κανόνα του.
Έως και 118 εκατομμύρια ενήλικες Αμερικανοί μπορεί να έχουν από ένα έως είκοσι πέντε δόντια που περιέχουν αμάλγαμα. Από αυτά, 43,550,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου που ισοδυναμεί με ΑΟΚ από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 21,682,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου που ισοδυναμεί με RfC. Επίσης, σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, σχεδόν 44 εκατομμύρια θα είχαν περισσότερα από δέκα σφραγισμένα δόντια. περισσότερα από τον αριθμό των δοντιών που έχουν σφραγιστεί με αμάλγαμα (και τη σχετική δόση και τις πιθανές επιπτώσεις στην υγεία) που έλαβε ακόμη και υπόψη ο FDA στον Τελικό Κανονισμό του.
Συνολικά, μεταξύ των νεαρών ηλικιακών ομάδων που αγνοούνται στον Τελικό Κανόνα του FDA και εκείνων με περισσότερα από δέκα σφραγισμένα δόντια, που επίσης αγνοούνται στον Τελικό Κανόνα του FDA, περίπου 48 εκατομμύρια Αμερικανοί παραλείπονται από την εξέταση από τον FDA.

Ο FDA δεν αναγνώρισε ή δεν διόρθωσε την ανεπάρκεια και την μη εγκυρότητα του RfC της EPA ή του MRL της ATSDR:

Η Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος (EPA) κατηγοριοποιεί τους ατμούς υδραργύρου ως νευροτοξίνη, αλλά η RfC δεν έχει ακόμη αναθεωρηθεί και ενημερωθεί ώστε να συμμορφώνεται με τις οδηγίες της EPA (1998) σχετικά με την αξιολόγηση των νευροτοξινών ούτε με τις οδηγίες που παρέχονται από την Εθνική Ακαδημία Επιστημών (NAS 2008).
Η EPA αναγνώρισε ήδη από το 2002 ότι υπήρχε διαθέσιμη σημαντική νέα βιβλιογραφία σχετικά με την τοξικότητα των ατμών υδραργύρου. Ο FDA δεν μπορεί να επικαλεστεί ορθώς την έλλειψη δράσης της EPA για την αναθεώρηση του RfC και να αντιμετωπίσει τη νέα βιβλιογραφία ως «απόδειξη» της έλλειψης νέων και σημαντικών μελετών.
Οι αξιολογήσεις της EPA (1995) και της ATSDR (1999) δεν είναι πρόσφατες, όπως υποδεικνύει ο FDA. Η RfC της EPA δεν αναφέρει βιβλιογραφία μεταγενέστερη του 1995, η οποία έχει πλέον παρέλθει περίπου τριάντα χρόνια. Είναι ενδιαφέρον ότι έχουν προστεθεί μερικές νεότερες αναφορές στο Τοξικολογικό Προφίλ της ATSDR για τον Υδράργυρο, αλλά μόνο λίγες, και μόνο εκείνες που υποστηρίζουν τα αμαλγάματα ως ασφαλές οδοντιατρικό υλικό. Στις πιο πρόσφατες πληροφορίες περιλαμβάνεται ένας πίνακας που δείχνει αρκετές χρηματοδοτούμενες μελέτες που στοχεύουν στη μελέτη της ασφάλειας του υδραργύρου ή/και των αμαλγαμάτων. Καμία από αυτές τις χρηματοδοτούμενες μελέτες δεν φαίνεται να είναι ενεργή.
Ο FDA ισχυρίζεται ότι έχει εξετάσει τη σχετική βιβλιογραφία έως τον Ιούλιο του 2009, αλλά δεν εντόπισε τα στοιχεία Health Canada (2006), Richardson et αϊ. (2009), Ράτκλιφ et αϊ. (1996), μεταξύ πολλών άλλων σχετικών μελετών και εκθέσεων, που συζητούνται παρακάτω.
Ο FDA δεν αναγνώρισε ότι οι μελέτες εργαζομένων σε εργοστάσια χλωραλκαλίου, όπου παρατηρείται ταυτόχρονη έκθεση σε ατμούς υδραργύρου και αέριο χλώριο, είναι άκυρες για τον καθορισμό επιπέδων αναφοράς έκθεσης για μη επαγγελματική έκθεση σε Hgº.
Ο υδράργυρος έχει αναγνωριστεί σε μεγάλο αριθμό μελετών που έχουν αξιολογηθεί από ομοτίμους ως πιθανή αιτία των πιο διαδεδομένων νευρολογικών διαταραχών, όπως η νόσος Αλτσχάιμερ, ο σοβαρός αυτισμός, η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS), η αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση (ALS) και η νόσος του Πάρκινσον (PD). Ο υδράργυρος προκαλεί επίσης απώλεια ακοής, περιοδοντική νόσο, νεφρική δυσλειτουργία και αλλεργίες.
Ο FDA δεν κατάφερε να εκπονήσει μελέτη περιβαλλοντικών επιπτώσεων ή τουλάχιστον περιβαλλοντική εκτίμηση, κατά παράβαση του Εθνικού Νόμου για την Προστασία του Περιβάλλοντος.

1. Εισαγωγή

Ο τελικός κανονισμός του FDA για το αμάλγαμα βασίζεται σε μια επιφανειακή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά με τις επιπτώσεις των ατμών υδραργύρου στην υγεία και σε εκτιμήσεις της έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου από οδοντιατρικά αμάλγαμα, οι οποίες είναι ελλιπείς, κακογραμμένες, λανθασμένα σχεδιασμένες και ανακριβείς. Αν και υποτίθεται ότι αποτελεί «αξιολόγηση κινδύνου», η τεκμηρίωση δεν είναι κάτι τέτοιο. Μια αποτελεσματική και υπερασπίσιμη αξιολόγηση κινδύνου συμμορφώνεται με τα πρότυπα πρακτικής που έχουν εγκριθεί και ενστερνιστεί η επαγγελματική κοινότητα αξιολόγησης κινδύνου. Αυτά τα πρότυπα πρακτικής έχουν παρουσιαστεί καλά και έχουν τεκμηριωθεί ρητά από την Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA) (2004, 1998, 1994) και από την Εθνική Ακαδημία Επιστημών των ΗΠΑ (US NAC, 2008). Αυτά τα πρότυπα πρακτικής απαιτούν: 1) μια μεθοδική ανάλυση του «βάρους της απόδειξης» της τοξικολογικής βιβλιογραφίας· 2) μια λεπτομερή ποσοτική ανάλυση αυτής της τοξικολογικής βάσης δεδομένων για τον προσδιορισμό ενός υπερασπίσιμου κανονιστικού επιπέδου έκθεσης αναφοράς· και 3) μια μεθοδική, διαφανή και υπερασπίσιμη ποσοτικοποίηση της έκθεσης για σύγκριση με αυτό το επίπεδο έκθεσης αναφοράς. Και τα τρία αυτά κρίσιμα βήματα λείπουν από τον τελικό κανόνα του FDA.

2. Τι είναι μια εύλογη αξιολόγηση κανονιστικού κινδύνου;

Μια αποτελεσματική και βάσιμη αξιολόγηση κινδύνου του οδοντιατρικού αμαλγάματος απαιτεί μια λεπτομερή ποσοτική ανάλυση της έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, ο FDA αναφέρεται μόνο σε μέσα ή τυπικά επίπεδα έκθεσης, επικαλούμενος χρονολογημένες (προ του 1993) αξιολογήσεις, τις οποίες οι ίδιοι αναφέρουν μόνο σε άλλες, ακόμη παλαιότερες αξιολογήσεις.

Μια τυπική, εύλογη και δικαιολογημένη αξιολόγηση του κανονιστικού κινδύνου για την έκθεση σε χημικές ουσίες θα ποσοτικοποιούσε αυτήν την έκθεση σε ολόκληρο τον γενικό πληθυσμό και, ιδιαίτερα, στο «εύλογα μέγιστο εκτεθειμένο» τμήμα του πληθυσμού των ΗΠΑ, όχι μόνο σε κάποιο απροσδιόριστο μέσο ή τυπικό άτομο. Για να επιτευχθεί αυτό, απαιτούνται δεδομένα σχετικά με το εύρος (από το ελάχιστο έως το μέγιστο) αυτής της χημικής έκθεσης σε όλα τα μέλη του γενικού πληθυσμού. Δυστυχώς, όσον αφορά την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου από οδοντιατρικά αμάλγαματα, ο FDA δεν καταφέρνει να ποσοτικοποιήσει την έκθεση σε εκείνα τα μέλη του πληθυσμού των ΗΠΑ που είναι στο μέγιστο βαθμό εκτεθειμένα - σε εκείνα με έως και είκοσι πέντε επιφάνειες γεμισμένες με αμάλγαμα στα δόντια τους. Ο FDA λαμβάνει υπόψη μόνο εκείνα με έως και δέκα σφραγίσματα αμαλγάματος.

Επιπλέον, μια αξιόπιστη αξιολόγηση κινδύνου περιλαμβάνει όλα τα τμήματα του πληθυσμού των ΗΠΑ. Ωστόσο, ο FDA δεν επιχείρησε ποτέ να ποσοτικοποιήσει την έκθεση στον υδράργυρο σε παιδιά κάτω των έξι ετών, παρά το γεγονός ότι είναι γνωστό ότι παιδιά ηλικίας μόλις 3 ετών λαμβάνουν σφραγίσματα αμαλγάματος και, ως εκ τούτου, εκτίθενται σε ατμούς υδραργύρου από αυτήν την πηγή. Η σημασία αυτής της παράλειψης επιδεινώνεται από το γεγονός ότι οι οδηγίες αξιολόγησης κινδύνου για νευροτοξικούς παράγοντες όπως οι ατμοί υδραργύρου (βλ. USEPA 1998) ορίζουν συγκεκριμένα τη σημασία της εξέτασης των βρεφών και των μικρών παιδιών στα οποία η νευροτοξικότητα θα είναι έντονη λόγω της ευαισθησίας του αναπτυσσόμενου και αναπτυσσόμενου εγκεφάλου στις επιδράσεις των νευροτοξινών.

Για να αποδείξει ότι μια τέτοια αξιολόγηση έκθεσης είναι εφικτή και εφικτή, η καναδική κυβέρνηση, στην αξιολόγηση κινδύνου του οδοντιατρικού αμαλγάματος (Health Canada, 1995), ήταν ανοιχτή και διαφανής σχετικά με την επικράτηση των σφραγισμάτων υδραργύρου στον καναδικό πληθυσμό, με τους ενήλικες να έχουν έως και 25 σφραγισμένες επιφάνειες στα δόντια τους και τα παιδιά ηλικίας μόλις 3 ετών να έχουν σφραγίσματα αμαλγάματος. Το Υπουργείο Υγείας του Καναδά ήταν επίσης σαφές στις μεθόδους που χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της έκθεσης, μέχρι του σημείου να παρέχει εκτιμήσεις για την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου ανά σφραγισμένη επιφάνεια, για καθεμία από τις πέντε ξεχωριστές ηλικιακές ομάδες (δηλαδή, νήπια, παιδιά, έφηβοι, ενήλικες και ηλικιωμένοι). Το Υπουργείο Υγείας του Καναδά δεν παρέλειψε να προσδιορίσει την έκθεση σε άτομα με περισσότερα από 10 σφραγίσματα, ούτε παρέλειψε να λάβει υπόψη τα παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών. Και οι δύο αυτές παράμετροι παραλείφθηκαν από τον FDA στον τελικό του κανονισμό.

3. Ποιος είναι ένας κατάλληλος χαρακτηρισμός κινδύνου; (Με ποια επίπεδα αναφοράς θα πρέπει να συγκρίνονται οι εκθέσεις;)

Παρόλο που ο FDA φαίνεται να συμφωνεί ότι οι συγκεντρώσεις αναφοράς στον αέρα υπολογίζονται για την προστασία των μη επαγγελματικά εκτεθειμένων, ο γενικός πληθυσμός θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση των πιθανών κινδύνων που ενέχει το αμάλγαμα (Από τον τελικό κανόνα του FDA: «Αυτές οι τιμές αναφοράς... θεωρούνται ότι αντιπροσωπεύουν χρόνιες ή ισόβιες εισπνεόμενες εκθέσεις που δεν έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και προστατεύουν την ανθρώπινη υγεία όλων των ατόμων, συμπεριλαμβανομένων δυνητικά ευαίσθητων πληθυσμών, όπως τα παιδιά που έχουν εκτεθεί προγεννητικά ή μεταγεννητικά σε ατμούς υδραργύρου. Οι μόνες συγκρίσεις που παρουσιάζει ο FDA αφορούν τις επιδράσεις και τα επίπεδα έκθεσης που αναφέρθηκαν σε επαγγελματικές μελέτες ενηλίκων. Δεν υπήρξε καμία προσπάθεια να ποσοτικοποιηθεί με ακρίβεια η έκθεση σε ατμούς υδραργύρου που προκύπτει από τη χρήση οδοντιατρικού αμαλγάματος στον γενικό πληθυσμό των ΗΠΑ, ούτε να συγκριθούν αυτά τα επίπεδα έκθεσης με τη συγκέντρωση αναφοράς στον αέρα (RfC) που δημοσιεύτηκε από την Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA, 1995) ή το ελάχιστο επίπεδο κινδύνου (MRL) που δημοσιεύτηκε από την ATSDR (1999), δύο επίπεδα αναφοράς που έχουν καθοριστεί για την προστασία του μη επαγγελματικά εκτεθειμένου γενικού πληθυσμού των ΗΠΑ. Το Health Canada (1995), από την άλλη πλευρά, συνέκρινε άμεσα την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου από οδοντιατρικό αμάλγαμα με ένα τέτοιο επίπεδο αναφοράς έκθεσης που προέκυψε ειδικά για την προστασία του γενικού πληθυσμού.^[19]

4. Πόσο λεπτομερείς και ακριβείς πρέπει να είναι οι αξιολογήσεις έκθεσης;

Η έλλειψη ακρίβειας που προσφέρει ο FDA όσον αφορά τη μέση έκθεση στον υδράργυρο από οδοντιατρικά αμάλγαμα, για να μην αναφέρουμε την πλήρη αποτυχία του να ποσοτικοποιήσει με αξιόπιστο τρόπο το εύρος της έκθεσης, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εκτίθενται στο μέγιστο βαθμό και εκείνων που είναι κάτω των έξι ετών, είναι ανησυχητική. Ο FDA δεν έχει καταφέρει να ποσοτικοποιήσει επαρκώς:

• το πλήρες φάσμα έκθεσης σε ολόκληρο τον πληθυσμό, σε όλες τις σχετικές ηλικιακές ομάδες·

• το ποσοστό του πληθυσμού που φέρει αμάλγαμα που υπερβαίνει το RfC της Υπηρεσίας Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA) και το ΑΟΚ ATSDR, τα δύο επίπεδα αναφοράς έκθεσης που έχουν προσδιοριστεί από τον FDA ως παρέχοντα προστασία της υγείας στον μη επαγγελματικά εκτεθειμένο γενικό πληθυσμό·

η έκθεση σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών, μια ηλικιακή ομάδα που θεωρείται η πιο ευάλωτη στην έκθεση και τις επιπτώσεις και μια ομάδα πληθυσμού που λαμβάνει σφραγίσματα αμαλγάματος.

5. Δόσεις που σχετίζονται με το RfC της EPA και το MRL της ATSDR έναντι των ασαφώς καθορισμένων επιπέδων έκθεσης του FDA για ενήλικες και παιδιά έξι ετών και άνω

α. Εσωτερικές δόσεις που σχετίζονται με την RfC και το MRL

Ο FDA επιχειρεί να μετατρέψει το RfC και το MRL σε απορροφούμενη δόση στον Τελικό Κανόνα του, εκτιμώντας εσφαλμένα τις ακόλουθες εσωτερικές δόσεις:

Ηλικιακή ομάδα	Πρόσληψη που σχετίζεται με το RfC (µγρ./ημέρα)	Πρόσληψη που σχετίζεται με τα ΑΟΚ (µγρ./ημέρα)
Ενήλικες	4.9	3.2
Παιδιά 5 ετών	2.3	1.5
Βρέφη 1 έτους	1.7	1.2

Κατά τον υπολογισμό αυτών των απορροφούμενων δόσεων, ο FDA κάνει πέντε βασικά λάθη.

χρησιμοποιεί αναξιόπιστες τιμές για τους ρυθμούς εισπνοής·
δεν προσαρμόζει τις εισπνεόμενες δόσεις για την απορρόφηση 80% των ατμών υδραργύρου στους πνεύμονες, ένα ποσοστό απορρόφησης που αναγνωρίζεται αλλού στον Τελικό Κανόνα του FDA.
Αποτυγχάνει να τυποποιήσει τις εσωτερικές δόσεις που σχετίζονται με το RfC και το MRL (και εκείνες από αμάλγαμα) με διάφορα σωματικά βάρη, ώστε να ληφθούν υπόψη οι μεγάλες διαφορές βάρους που διαπιστώνονται στις διαφορετικές ηλικιακές ομάδες που εξετάζονται.
η δόση που σχετίζεται με την RfC και η δόση που σχετίζεται με το ΑΟΚ υπολογίζονται μόνο για ενήλικες, την ηλικιακή ομάδα που μελετήθηκε στις επαγγελματικές μελέτες στις οποίες βασίζονται η RfC και το ΑΟΚ· και
Η δόση που σχετίζεται με το RfC και η δόση που σχετίζεται με το MRL υπολογίζονται σαν όλες οι επιφάνειες ενός δοντιού να έχουν το ίδιο μέγεθος και, επομένως, όλα τα σφραγίσματα αμαλγάματος έχουν το ίδιο μέγεθος. Κανένα από τα δύο δεν ισχύει. Τα δόντια ποικίλλουν σημαντικά σε μέγεθος (γομφίοι έναντι κοπτήρων) και μεταξύ των ατόμων (ενήλικα αρσενικά έναντι 3 ετών), όπως και η έκταση της τερηδόνας, όπως και η ποσότητα του σφραγίσματος αμαλγάματος που απαιτείται.

β. Ρυθμοί εισπνοής και απορρόφησης

Αντί να έχει πρόσβαση στα πιο εθνικά και διεθνώς έγκυρα δεδομένα και πληροφορίες σχετικά με τον ρυθμό εισπνοής, τα οποία συγκεντρώθηκαν και αναλύθηκαν διεξοδικά από την Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (1997· 2008), ο FDA επέλεξε να εκτιμήσει τους ρυθμούς εισπνοής με βάση μόνο δύο αναφορές. Το Εγχειρίδιο Παράγοντων Έκθεσης (EPA 1997) της Υπηρεσίας Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ εξετάζει είκοσι μία βασικές και αξιόπιστες μελέτες για να διαπιστώσει ότι ο ρυθμός εισπνοής ενηλίκων είναι 13.25 m3/ημέρα για άνδρες και γυναίκες μαζί. Αυτό είναι σημαντικά μικρότερο από την αναξιόπιστη εκτίμηση του FDA, η οποία είναι 16.2 m3/ημέρα.

Ο FDA αναγνωρίζει στη σελίδα 8 του Τελικού Κανόνα του ότι ο εισπνεόμενος ρυθμός απορρόφησης για τους ατμούς υδραργύρου είναι 80%, ωστόσο δεν εφαρμόζει αυτόν τον παράγοντα στους υπολογισμούς του κατά τον υπολογισμό των απορροφούμενων δόσεων με βάση το RfC και το MRL. Αντ' αυτού, ο FDA υποθέτει 100% απορρόφηση των εισπνεόμενων ατμών υδραργύρου. Αυτό το σφάλμα ωθεί εσφαλμένα την επιτρεπόμενη δόση υψηλότερα από ό,τι θα έπρεπε.

γ. Τυποποίηση για να ληφθεί υπόψη το σωματικό βάρος

Προκειμένου να διεξαχθεί οποιαδήποτε μορφή σύγκρισης της υποτιθέμενης δόσης ατμών υδραργύρου του FDA (1 έως 5 μg ανά επτά έως δέκα γεμίσεις) σύμφωνα με το EPA RfC ή το ATSDR MRL (0.3 μg/m3 και 0.2 μg/m3, αντίστοιχα) είναι απαραίτητο να μετατραπούν τόσο οι εκτιμήσεις έκθεσης όσο και τα επίπεδα έκθεσης αναφοράς στις ίδιες μονάδες. Για να γίνει αυτό, και τα δύο πρέπει να μετατραπούν σε απορροφούμενες, τυποποιημένες ως προς το βάρος δόσεις σε μονάδες μg/kg σωματικού βάρους/ημέρα.

Η εσωτερική δόση που σχετίζεται με το EPA RfC για ατμούς υδραργύρου (0.3 μg/m3) μπορεί να προσδιοριστεί λαμβάνοντας υπόψη τον ρυθμό εισπνοής και το σωματικό βάρος σε ενήλικες, την ομάδα πληθυσμού που ερευνήθηκε στην επαγγελματική επιδημιολογική μελέτη στην οποία βασίστηκε η RfC, και προσαρμόζοντας για απορρόφηση 80%. Σύμφωνα με την Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (EPA), ο μέσος ρυθμός εισπνοής ενηλίκων είναι 13.25 m3/ημέρα (EPA, 1997· μέσος όρος ανδρών και γυναικών) και το μέσο σωματικό βάρος ενηλίκων είναι 71.8 kg (EPA 1997· μέσος όρος ανδρών και γυναικών). Υποθέτοντας ότι το 80% των εισπνεόμενων ατμών υδραργύρου απορροφάται (όπως υποθέτει ο FDA στον Τελικό Κανόνα του), η εσωτερική δόση αναφοράς που σχετίζεται με την RfC είναι: (0.3 μg/m3 x 13.25 m3/ημέρα X 80%)/71.8 kg= 0.044 μg/kg σωματικό βάρος/ημέρα. Για το ΑΟΚ 0.2 μg/m3, η ισοδύναμη εσωτερική δόση αναφοράς που σχετίζεται με το ΑΟΚ προκύπτει ομοίως ως 0.03μg/kg σωματικού βάρους/ημέρα.

6. Έκθεση σε υδράργυρο από οδοντιατρικό αμάλγαμα

Ο FDA αναφέρει μια ασαφή και αβάσιμη εκτίμηση της απορροφούμενης έκθεσης σε υδράργυρο από οδοντιατρικό αμάλγαμα, η οποία κυμαίνεται από 1 έως 5. μg/ημέρα που υποτίθεται ότι σχετίζεται με την παρουσία μεταξύ 7 και 10 σφραγισμάτων αμαλγάματος. Αυτό το συμπέρασμα αποδίδεται σε μια έκθεση της Υπηρεσίας Δημόσιας Υγείας που δημοσιεύθηκε το 1993 (PHS, 1993). Αυτή η αναφερόμενη έκθεση δεν περιείχε ούτε διεξήγαγε λεπτομερή ποσοτικοποίηση της έκθεσης σε υδράργυρο, αλλά βάσισε τις εκτιμήσεις της στην ανασκόπηση άλλων, ακόμη παλαιότερων εκθέσεων. Στην πραγματικότητα, η PHS (1993) αναγνώρισε ότι οι εκτιμήσεις της έκθεσης σε υδράργυρο από αμάλγαμα καλύπτουν 1 σελ/ημέρα έως 29 μg/ημέρα (βλ. PHS, 1993, Παράρτημα III), με τις υψηλότερες εκτιμήσεις να αναγνωρίζονται κατάλληλα για τον σημαντικό πληθυσμό ατόμων που έχουν περισσότερα από δέκα σφραγίσματα αμαλγάματος.

Σε αντίθεση με τη δήλωση του FDA, τα Κριτήρια Περιβαλλοντικής Υγείας 118 του ΠΟΥ (ΠΟΥ 1991) δεν «[διαπίστωσαν] ότι οι τιμές που γενικά κυμαίνονταν από 1-5 µg/ημέρα εκτιμήθηκαν στον ενήλικο πληθυσμό των ΗΠΑ». Αντίθετα, ο ΠΟΥ (1991) κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η «εκτιμώμενη μέση ημερήσια πρόσληψη και κατακράτηση» από οδοντιατρικό αμάλγαμα ήταν 3.8-21 (3-17) µg/ημέρα (οι τιμές σε παρένθεση αντιπροσωπεύουν τη κατακρατημένη (απορροφημένη) δόση (ΠΟΥ, 1991, Πίνακας 2). Σε αντίθεση με τον ισχυρισμό του FDA, ο ΠΟΥ (2003) δεν κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «[η] υψηλότερη εκτίμηση που αναφέρει ο ΠΟΥ ήταν μια δόση 12 µg/ημέρα, για άτομα μέσης ηλικίας με περίπου 30 επιφάνειες αμαλγάματος (Αναφ. 22)». Στην Εκτελεστική Περίληψη αυτού του εγγράφου (ΠΟΥ 2003), ο ΠΟΥ δηλώνει σαφώς ότι «Το οδοντιατρικό αμάλγαμα αποτελεί μια δυνητικά σημαντική πηγή έκθεσης σε στοιχειακό υδράργυρο, με τις εκτιμήσεις της ημερήσιας πρόσληψης από αποκαταστάσεις αμαλγάματος να κυμαίνονται από 1 έως 27 μg/ημέρα. "

7. Σύγκριση της έκθεσης στον υδράργυρο από το αμάλγαμα με τα επίπεδα αναφοράς έκθεσης για τον γενικό πληθυσμό

Προκειμένου να διεξαχθεί οποιαδήποτε μορφή σύγκρισης της υποτιθέμενης δόσης ατμών υδραργύρου του FDA (1 έως 5 μg ανά 7 έως 10 γεμίσεις) σύμφωνα με το EPA RfC ή το ATSDR MRL (0.3 μg /m3 και 0.2 μg/m3, αντίστοιχα) είναι απαραίτητο να μετατραπούν τόσο η εκτίμηση έκθεσης όσο και το επίπεδο έκθεσης αναφοράς στις ίδιες μονάδες. Για να γίνει αυτό, και τα δύο πρέπει να μετατραπούν σε απορροφούμενες, τυποποιημένες ως προς το βάρος δόσεις σε μονάδες μg /kg σωματικού βάρους/ημέρα.

Αν υποθέσουμε, αργκέντο, ότι δέκα σφραγίσματα αμαλγάματος παρέχουν ημερήσια δόση υδραργύρου 5 µg/ημέρα ως απορροφούμενη δόση (σύμφωνα με τον Τελικό Κανόνα του FDA), τότε ένα σφράγισμα παρέχει απορροφημένη δόση 0.5 μg/ημέρα. Όταν τυποποιείται ως προς το σωματικό βάρος, όπως συνηθίζεται για τα τοξικολογικά επίπεδα έκθεσης αναφοράς και τις αξιολογήσεις έκθεσης, αυτή η ημερήσια δόση αντιπροσωπεύει διαφορετικές δόσεις για διαφορετικές ηλικιακές ομάδες με διαφορετικό μέσο σωματικό βάρος. Χρησιμοποιώντας δεδομένα για το σωματικό βάρος διαφορετικών ηλικιακών ομάδων που παρέχονται από την EPA (2008), οι δόσεις που τυποποιούνται ως προς το βάρος και σχετίζονται με αυτό το 0.5 μg/ημέρα δόση είναι:

Ηλικιακή ομάδα	Σώμα βάρος	Τυποποιημένο ως προς το βάρος δόση ανά πλήρωση (μετά FDA)	Αριθμός σφραγισμάτων προς την υπερβαίνει το EPA RfC	Αριθμός σφραγισμάτων να υπερβαίνει το ΑΟΚ ATSDR
3-6 έτος γέροι	18.6 kg	0.027 µγρ./κιλό σωματικού βάρους/ημέρα	2	2
6-11 έτος γέροι	31.8 kg	0.016 μg/kg σωματικού βάρους/ημέρα	3	2
12-19 έτη	56.4 kg	0.009 μg /kg σωματικού βάρους/ημέρα	5	4
Ενήλικες: ≥20 ετών	71.8 kg	0.007 μg /kg σωματικού βάρους/ημέρα	7	5

Υποθέτοντας ότι ο FDA έχει δίκιο στην εκτίμηση της δόσης που σχετίζεται με δέκα σφραγίσματα αμαλγάματος, αυτός ο πίνακας δείχνει σαφώς τα ακόλουθα συμπεράσματα:

Η δοσολογία που είναι τυποποιημένη για το βάρος αυξάνεται καθώς μειώνεται το σωματικό βάρος (και η ηλικία).
Η τυποποιημένη δόση για μικρά παιδιά (ηλικίας 3-6 ετών) είναι σχεδόν τέσσερις φορές μεγαλύτερη από την τυποποιημένη δόση για ενήλικες, αποκλειστικά λόγω της διαφοράς στο σωματικό βάρος μεταξύ αυτών των ηλικιακών ομάδων.
Τα μικρά παιδιά που έχουν δύο ή περισσότερα σφραγίσματα αμαλγάματος υπερβαίνουν την τυποποιημένη για το βάρος απορροφώμενη δόση που σχετίζεται με το EPA RfC και το ATSDR MRL.
Οι ενήλικες με επτά ή περισσότερα δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα θα υπερβαίνουν το RfC και με πέντε ή περισσότερα σφραγίσματα αμαλγάματος θα υπερβαίνουν το MRL.
Όλες οι ηλικιακές ομάδες θα υπερβούν τις δόσεις που σχετίζονται με τις ρυθμιστικές συγκεντρώσεις αναφοράς στον αέρα των ΗΠΑ, με λιγότερες από τον μέσο όρο των επτά έως δέκα εμβολιασμών που θεωρούνται «ασφαλείς» από τον FDA.

Δεν έχουμε καμία αμφιβολία ότι ο FDA διαθέτει τους πόρους και την εμπειρογνωμοσύνη για να αξιολογήσει σωστά τους κινδύνους που σχετίζονται με το οδοντιατρικό αμάλγαμα. Δυστυχώς, η σαφής προτεραιότητα του FDA είναι να υπερασπιστεί πάση θυσία τη συνεχιζόμενη χρήση υδραργύρου στην οδοντιατρική — ακόμη και εις βάρος της δημόσιας υγείας. Δεν προκαλεί έκπληξη, επομένως, το γεγονός ότι ο FDA αρνήθηκε να συγκρίνει έγκυρα και δικαιολογημένα την εκτίμησή του για τη μέση ή τυπική έκθεση σε ατμούς υδραργύρου με τα ίδια τα επίπεδα έκθεσης αναφοράς που αντιπροσωπεύει ως ασφαλή για τον γενικό πληθυσμό.

Αυτή τη στιγμή, έχει διεξαχθεί μια ακόμη αξιολόγηση κινδύνου. Χρησιμοποιώντας παρόμοιες τεχνικές με αυτές των Richardson et al, μια πιο πρόσφατη και ακριβέστερη αξιολόγηση κινδύνου πραγματοποιήθηκε πρόσφατα από τους Geier και Geier (2022) για την επίτευξη διαφόρων στόχων:

Ποσοτικοποιήστε την ημερήσια έκθεση σε ατμούς Hg.
Προσδιορίστε πώς οι δημογραφικές συνμεταβλητές, όπως το φύλο, η ηλικία, η φυλή, η χώρα γέννησης και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση, επηρεάζουν την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου.
Προσδιορίστε τον αριθμό των ενηλίκων που λαμβάνουν ημερήσιες δόσεις ατμών υδραργύρου που υπερβαίνουν τα διάφορα κυβερνητικά όρια ασφαλείας.
Προσδιορίστε πώς οι δημογραφικές συνμεταβλητές, όπως το φύλο, η ηλικία, η φυλή, η χώρα γέννησης και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση, επηρεάζουν τον αριθμό των ενηλίκων που λαμβάνουν δόσεις ατμών υδραργύρου που υπερβαίνουν τα διάφορα κυβερνητικά όρια ασφαλείας για ατμούς υδραργύρου· και
Προσδιορίστε τον μέσο αριθμό επιφανειών αμαλγάματος που επιτρέπεται να εμπίπτουν τα επίπεδα υδραργύρου ενός μέσου ενήλικα εντός των διαφόρων κυβερνητικών ορίων ασφαλείας για τους ατμούς Hg.

Αυτή η μελέτη παρέχει τις πρώτες πανεθνικές πληροφορίες σχετικά με την άμεση συμβολή των αμαλγαμάτων στην έκθεση σε ατμούς υδραργύρου μεταξύ Αμερικανών ενηλίκων. Εξετάστηκε ένας ενήλικος πληθυσμός 158,274,824 ατόμων με σταθμισμένο βάρος, ηλικίας από 21 έως 66 ετών. Δημογραφικά στοιχεία, εξετάσεις στοματικής υγείας, ποσότητες υδραργύρου στα ούρα, μετρημένο σωματικό βάρος και μετρημένοι ρυθμοί ροής ούρων εξήχθησαν για όλα τα άτομα από τη βάση δεδομένων NHANES 2015–2018 (βλ. Παράρτημα XVII για πλήρεις λεπτομέρειες αυτής της μελέτης).^[20]

Τα αποτελέσματα που παρατίθενται στον παρακάτω πίνακα δείχνουν ότι το 10.4% των ενηλίκων στις ΗΠΑ εκτίθενται σε υδράργυρο από σφραγίσματα αμαλγάματος που υπερβαίνει το όριο ασφαλείας της EPA και το 21.4% υπερβαίνει το όριο ATSDR. Σύμφωνα με την έρευνα των Richardson et al. του 2011, η οποία παρουσιάστηκε στη συνάντηση του FDA για την ασφάλεια των αμαλγαμάτων το 2010, όπως συζητήθηκε παραπάνω, το 45.7% των ενηλίκων στις ΗΠΑ έχουν επίπεδα υδραργύρου που υπερβαίνουν το συνιστώμενο όριο ασφαλείας.

Όρια ασφαλείας για ατμούς υδραργύρου	Αριθμός ατόμων (158,274,824)
Υπηρεσία προστασίας του περιβάλλοντος των ΗΠΑ (0.048 μg Hg/Kg/Ημέρα)	10.4% (16,419,510)
Οργανισμός Μητρώου Τοξικών Ουσιών και Νοσημάτων των ΗΠΑ (0.032 μg Hg/Kg/Ημέρα)	21.4% (33,875,805)
Υγεία Καναδά (0.011 μg Hg/Kg/Ημέρα)	43.9% (66,448,434)
Richardson et al. (0.010 μg Hg/Kg/Ημέρα)	45.7% (72,257,809)
Υπηρεσία προστασίας του περιβάλλοντος της Καλιφόρνια (0.005 μg Hg/Kg/Ημέρα)	54.3% (85,876,060)

8. Αξιολόγηση του ποσοστού του πληθυσμού που λαμβάνει δόσεις υδραργύρου που υπερβαίνουν την RfC και το MRL

Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ο FDA δηλώνει ότι η έκθεση στον υδράργυρο από αμάλγαμα κυμαίνεται μεταξύ 1 και 5 μg/ημέρα. Ωστόσο, αυτό το επίπεδο έκθεσης αντιπροσωπεύει μόνο τη μέση έκθεση σε ενήλικες, που σχετίζεται με την κατοχή κατά μέσο όρο επτά έως δέκα δοντιών γεμισμένων με αμάλγαμα, ενώ ορισμένοι ενήλικες έχουν έως και 25 σφραγίσματα αμαλγάματος. Η εικόνα στα δεξιά δείχνει ότι δύο επιφάνειες καλύπτονται από αμάλγαμα στο αριστερότερο δόντι, τέσσερις επιφάνειες καλύπτονται στο μεσαίο δόντι και δύο επιφάνειες καλύπτονται από το δεξίτερο δόντι. Ο FDA υποθέτει περαιτέρω ότι αυτό το εύρος έκθεσης εμφανίζεται (και είναι ασφαλές) σε παιδιά ηλικίας έξι ετών και άνω, καθώς και σε ενήλικες. Δεδομένου ότι ο τελικός κανόνας του FDA αναγνωρίζει ότι το αμάλγαμα μπορεί να είναι η μεγαλύτερη πηγή έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου στον πληθυσμό των ΗΠΑ, είναι εκπληκτικό το γεγονός ότι ο FDA δεν προέβη σε μια πιο ποσοτική και οριστική ανάλυση της έκθεσης σε υδράργυρο από αμάλγαμα, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη τα δισεκατομμύρια σφραγίσματα που τοποθετούνται σε εκατομμύρια (δεκάδες έως εκατοντάδες) Αμερικανούς (στατιστικά στοιχεία όπως περιγράφονται από τον FDA).

Τα άλλα ερωτήματα που ο FDA θα έπρεπε να είχε απαντήσει είναι:

Πόσοι Αμερικανοί ενήλικες με σφραγίσματα αμαλγάματος λαμβάνουν δόση μεγαλύτερη από το ΑΟΚ της EPA RfC ή το ΑΟΚ της ATSDR;
Πόσα παιδιά κάτω των έξι ετών στην Αμερική με σφραγίσματα αμαλγάματος λαμβάνουν δόση μεγαλύτερη από το ΑΟΚ της EPA RfC ή το ΑΟΚ της ATSDR;

Αυτές οι ερωτήσεις απαντώνται παρακάτω.

Το Εθνικό Ινστιτούτο Οδοντιατρικής και Κρανιοπροσωπικής Έρευνας (NIDCR) δημοσιεύει δεδομένα που συλλέχθηκαν από το NHANES σχετικά με τον μέσο αριθμό σφραγισμένων δοντιών στον αμερικανικό πληθυσμό. (βλ., π.χ., https://www.nidcr.nih.gov/research/data-statistics/dental-caries/adolescents Το NIDCR διαθέτει τα δεδομένα που επιτρέπουν την ακριβή καταγραφή του αριθμού των ατόμων με σφραγισμένα δόντια στον πληθυσμό των ΗΠΑ. Αυτά τα δεδομένα θα επέτρεπαν τον ακριβή προσδιορισμό της έκθεσης σε υδράργυρο σε ολόκληρο το φάσμα του αριθμού των σφραγισμένων δοντιών στον πληθυσμό των ΗΠΑ. Είναι ατυχές το γεγονός ότι ο FDA δεν αξιοποίησε αυτά τα δεδομένα.

Δεδομένης της συγκρισιμότητας του βιοτικού επιπέδου μεταξύ Καναδά και ΗΠΑ, θα εφαρμόσουμε εδώ τα διαθέσιμα καναδικά δεδομένα για αυτές τις παραγώγους, καθώς θα είναι συγκρίσιμα με την οδοντιατρική περίθαλψη/κατάσταση οδοντιατρικής υγείας στον πληθυσμό των ΗΠΑ. Με βάση τα δεδομένα που είναι διαθέσιμα από το Health Canada (HC, 1995) σχετικά με το ποσοστό των διαφόρων ηλικιακών ομάδων που φέρουν σφραγίσματα αμαλγάματος, και τις προβλέψεις της απογραφής πληθυσμού των ΗΠΑ για το 2009 από το Γραφείο Απογραφής των ΗΠΑ (http://www.census.gov/popest/national/asrh/2008-nat-res.html) Ο ακόλουθος αριθμός Αμερικανών με σφραγίσματα αμαλγάματος είναι εμφανής:

α. Έως και 5.1% των Αμερικανών παιδιών ηλικίας 3 και 4 ετών μπορεί να έχουν δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα, αριθμός που αντιπροσωπεύει 428,000 Αμερικανικά νήπια για τα οποία ο FDA έκρινε περιττό να ποσοτικοποιήσει την έκθεσή τους σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμάλγαματα. Από αυτά τα νήπια, 260,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου που ισοδυναμεί με ΑΟΚ από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 61,000 θα υπερέβαιναν τη δόση που ισοδυναμεί με RfC για τον υδράργυρο.

β. Έως και 40.4% των Αμερικανών παιδιών ηλικίας μεταξύ 5 και 11 ετών μπορεί να έχουν δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα, που φέρουν από ένα έως δεκαέξι δόντια γεμισμένα με αμάλγαμα, αντιπροσωπεύοντας 11,386,000 Αμερικανικά παιδιά για τα οποία ο FDA έκρινε περιττό να ποσοτικοποιήσει την ακριβή έκθεσή τους σε υδράργυρο από οδοντιατρικό αμάλγαμα. Από αυτά τα παιδιά, 5,909,000 θα υπερέβαιναν την ισοδύναμη δόση υδραργύρου MR από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 3,205,000 θα υπερέβαιναν την ισοδύναμη δόση RfCe για τον υδράργυρο.

γ. Έως και το 59.3% των Αμερικανών εφήβων ηλικίας μεταξύ 12 και 19 ετών μπορεί να έχουν από ένα έως είκοσι δύο σφραγισμένα δόντια, που αντιπροσωπεύουν 19,856,000 Αμερικανούς εφήβους για τους οποίους ο FDA έκρινε περιττό να ποσοτικοποιήσει την ακριβή έκθεσή τους σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμάλγαμα. Από αυτούς τους εφήβους, 6,378,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με MRL από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 2,965,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με RfC. Επίσης, σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, το 9% (σχεδόν 3 εκατομμύρια Αμερικανοί έφηβοι) έχουν περισσότερα από 10 σφραγισμένα δόντια. Πέρα από τον αριθμό των δοντιών με αμάλγαμα (και τη σχετική δόση και τις πιθανές επιπτώσεις στην υγεία) που έλαβε ακόμη και υπόψη ο FDA στον Τελικό Κανόνα του.

δ. Έως και το 52.8% του ενήλικου αμερικανικού πληθυσμού μπορεί να έχει από μία έως είκοσι πέντε σφραγισμένες επιφάνειες στα δόντια του, αριθμός που αντιπροσωπεύει περισσότερους από 118 εκατομμύρια Αμερικανούς για τους οποίους ο FDA έκρινε περιττό να ποσοτικοποιήσει την ακριβή έκθεσή τους σε υδράργυρο από οδοντιατρικά αμάλγαμα. Από αυτούς, 43,550,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με ΑΟΚ από τα σφραγίσματα αμαλγάματος, ενώ 21,682,000 θα υπερέβαιναν τη δόση υδραργύρου ισοδύναμη με RfC. Επίσης, σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα, το 19.5% (σχεδόν 44 εκατομμύρια Αμερικανοί) έχουν περισσότερα από 10 σφραγισμένα δόντια. Πέρα από τον αριθμό των δοντιών με αμάλγαμα (και τη σχετική δόση και τις πιθανές επιπτώσεις στην υγεία) που έλαβε ακόμη και υπόψη ο FDA στον Τελικό Κανόνα του.

ε. Συνολικά, μεταξύ των νεαρών ηλικιακών ομάδων που αγνοούνται στον Τελικό Κανόνα του FDA και εκείνων με περισσότερα από δέκα σφραγισμένα δόντια, που επίσης αγνοούνται στον Τελικό Κανόνα του FDA, περίπου 48 εκατομμύρια Αμερικανοί λαμβάνουν δόσεις υδραργύρου που προέρχονται αποκλειστικά από τα σφραγίσματά τους με υδράργυρο και υπερβαίνουν το ΑΟΚ και το RfC. Ο FDA θα πρέπει να ανησυχεί ιδιαίτερα για αυτά τα συμπεράσματα, δεδομένης της πρόσθετης περιβαλλοντικής έκθεσης στον υδράργυρο που συμβαίνει σε αυτήν τη χώρα. Ο Laks αναφέρει ότι η συνολική έκθεση του πληθυσμού των ΗΠΑ στον υδράργυρο αυξάνεται. «Αυτή η μελέτη είναι η πρώτη που αναφέρει ότι υπάρχει αύξηση στην ανίχνευση ιωδίου-υδραργύρου (I-Hg) (οριζόμενου ως «ανόργανος υδράργυρος αίματος») και στη συγκέντρωση I-Hg στο αίμα στον πληθυσμό των ΗΠΑ με την πάροδο του χρόνου». Ο Laks αναφέρει επίσης ότι η μελέτη του «δείχνει ότι η εναπόθεση ιωδίου/υδραργύρου στο ανθρώπινο σώμα σχετίζεται σημαντικά με βιοδείκτες για τους κύριους στόχους της χρόνιας έκθεσης, εναπόθεσης και επίδρασης στον υδράργυρο: το ήπαρ, το ανοσοποιητικό σύστημα και την υπόφυση. Αυτές οι συσχετίσεις μεταξύ της χρόνιας έκθεσης στον υδράργυρο, της εναπόθεσης I-Hg και των βιοχημικών δεικτών προφίλ για τους στόχους της εναπόθεσης I-Hg επιβεβαιώνουν ισχυρούς δεσμούς μεταξύ έκθεσης και σχετικών ασθενειών». Ο Τελικός Κανόνας του FDA δεν λαμβάνει υπόψη αυτόν τον τεκμηριωμένο πρόσθετο υδράργυρο που προέρχεται από περιβαλλοντικές (μη αμαλγάματα) πηγές και στη συνέχεια δεν συγκρίνει αυτό το συνολικό φορτίο υδραργύρου με το RfC και το MRL. Σαφώς, η ανάλυση του FDA δεν προσφέρει εύλογη διασφάλιση ασφάλειας για ένα σημαντικό μέρος του πληθυσμού των ΗΠΑ.^[21]

9. Βασίζονται η RfC και το MRL για τους ατμούς υδραργύρου στις τρέχουσες γνώσεις;

α. Το RfC και το MRL είναι παρωχημένα

Σε αυτήν την ενότητα (9) της δημοσίευσης του FDA, υπάρχουν ελλιπείς αναφορές σε δημοσιευμένες εργασίες που αναφέρονται μόνο ανά συγγραφέα και έτος. Κάθε μία από αυτές τις εργασίες συζητείται στο Richardson, et αϊ., (2009).^[22]

Ο FDA δηλώνει λανθασμένα ότι: «[το RfC και το MRL] θεωρούνται ότι αντιπροσωπεύουν χρόνιες ή ισόβιες εκθέσεις μέσω εισπνοής, οι οποίες είναι απαλλαγμένες από δυσμενείς επιπτώσεις στην υγεία και προστατεύουν την ανθρώπινη υγεία όλων των ατόμων, συμπεριλαμβανομένων δυνητικά ευαίσθητων πληθυσμών, όπως τα παιδιά που έχουν εκτεθεί προγεννητικά ή μεταγεννητικά σε ατμούς υδραργύρου. Καστορίνα και Γούντραφ (2003)^[23] καταδεικνύουν σαφώς ότι: «Παρόλο που τα μη καρκινικά αποτελέσματα μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι αναστρέψιμα και να θεωρούνται λιγότερο σοβαρά από τον καρκίνο, τα ευρήματά μας θέτουν υπό αμφισβήτηση την υπόθεση ότι οι καθιερωμένες τιμές RID και RfC αντιπροσωπεύουν αμελητέα μικρά επίπεδα κινδύνου».

Η EPA αναγνωρίζει ότι οι ατμοί υδραργύρου είναι νευροτοξίνη. Ως εκ τούτου, η τοξικολογική αξιολόγηση του υδραργύρου από την EPA και ο προσδιορισμός μιας κατάλληλης συγκέντρωσης αναφοράς στον αέρα (RfC) πρέπει να συμμορφώνεται με τις οδηγίες της EPA (1998) σχετικά με την αξιολόγηση των νευροτοξινών. Η δημοσίευση αυτών των οδηγιών της EPA έγινε τρία χρόνια μετά τη δημοσίευση των RfC της EPA για τους ατμούς υδραργύρου, υποδεικνύοντας έτσι ότι οι RfC δεν συμμορφώνονται με τις δικές τους πολιτικές και διαδικασίες της EPA για την αξιολόγηση των νευροτοξινών. Είναι, επομένως, προφανές ότι οι RfC είναι παρωχημένες και τελικά θα (πρέπει) να ενημερωθούν ώστε να αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τόσο την τελευταία βιβλιογραφία σχετικά με την τοξικότητα των ατμών υδραργύρου όσο και τις δικές τους οδηγίες αξιολόγησης κινδύνου νευροτοξινών της EPA.

Ο FDA παραθέτει εσφαλμένα την τεκμηρίωση της EPA που σχετίζεται με την παρωχημένη RfC της EPA. Ο FDA ισχυρίζεται ότι μια έκθεση εργολάβου του 2002 (αξιολόγηση διαλογής), που καταρτίστηκε για την EPA των ΗΠΑ σχετικά με τοξικολογικές μελέτες ατμών υδραργύρου που δημοσιεύθηκαν μεταξύ περίπου του 1995 και του 2002, αποτελεί απόδειξη ότι η EPA δεν βρήκε νέα δεδομένα ή πληροφορίες που να δικαιολογούν αναθεώρηση της RfC της EPA.

«Μια ανασκόπηση σε επίπεδο διαλογής που διεξήχθη από έναν ανάδοχο της EPA της πιο πρόσφατης τοξικολογικής βιβλιογραφίας που σχετίζεται με το RfC για τον υδράργυρο, στοιχειακή ανασκόπηση που διεξήχθη τον Σεπτέμβριο του 2002» εντόπισαν μία ή περισσότερες σημαντικές νέες μελέτες" [η έμφαση προστέθηκε] (βλ. δήλωση σχετικά με τα «Ευρήματα Ανασκόπησης Βιβλιογραφίας σε Επίπεδο Διαλογής», Ενότητα IB6, της καταχώρισης IRIS της EPA για τον στοιχειακό υδράργυρο (http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm)).

Παρόλο που είναι προφανές ότι η EPA δεν έχει ακόμη εξετάσει αυτές τις νέες μελέτες όσον αφορά την αναθεώρηση ή την ενημέρωση της RfC της, αυτή η αδράνεια της EPA δεν μπορεί να αναφερθεί ορθώς από τον FDA ως «απόδειξη» έλλειψης νέων και σχετικών μελετών. Η RfC της EPA δημοσιεύθηκε για πρώτη φορά το 1995 (βλ. https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370 και δεν έχει ενημερωθεί για νέες τοξικολογικές μελέτες από τότε. Στην πραγματικότητα, σε αντίθεση με την υπόθεση του FDA, η πιο πρόσφατη μελέτη που επικαλείται η EPA των ΗΠΑ προς υποστήριξη της RfC είναι του 1995.

Ο FDA δηλώνει ότι οι EPA (1995) και ATSDR (1999) αποτελούν «πρόσφατες» ανασκοπήσεις της τοξικολογικής βιβλιογραφίας για τους ατμούς υδραργύρου. Αυτό είναι λανθασμένο. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η RfC της EPA δεν αναφέρει βιβλιογραφία μεταγενέστερη του 1995, η οποία είναι πλέον περίπου 30 χρόνια παρωχημένη. Η πιο πρόσφατα χρονολογημένη παραπομπή στο Τοξικολογικό Προφίλ του ATSDR για τον Υδράργυρο (ATSDR, 2024) είναι η ίδια με αυτήν του 1999, η οποία είναι πλέον 26 χρόνια παρωχημένη.

Η πιο πρόσφατη ανασκόπηση της τοξικολογικής βιβλιογραφίας σχετικά με τους ατμούς υδραργύρου από εθνικό ή διεθνή οργανισμό περιβαλλοντικής υγείας προετοιμάστηκε από το Health Canada (2006), η οποία στη συνέχεια δημοσιεύθηκε στην επιστημονική βιβλιογραφία από τον Richardson, et αϊ. (2009).^[24] Εάν ο FDA είχε προβεί σε μια διεξοδική και αποτελεσματική ανασκόπηση όλης της βιβλιογραφίας μέχρι τον Ιούλιο του 2009, όπως αναφέρεται στον Τελικό Κανόνα του, τον Richardson, et αϊ θα είχε αναγνωριστεί το έγγραφο. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα από τότε που ο Richardson, et αϊ η εργασία δημοσιεύεται στο περιοδικό Ρυθμιστική Τοξικολογία και Φαρμακολογία, ένα σημαντικό περιοδικό με υψηλό σεβασμό από την εθνική και διεθνή ρυθμιστική κοινότητα που ασχολείται με την έκθεση σε χημικές ουσίες, όπως ο υδράργυρος από οδοντιατρικά αμαλγάματα.

Είναι επίσης συνήθης πρακτική μεταξύ των επαγγελματιών αξιολόγησης κινδύνου να επικοινωνούν με τις αρμόδιες εθνικές και διεθνείς ρυθμιστικές αρχές για την υγεία του περιβάλλοντος, για να ζητούν πληροφορίες σχετικά με σχετικές αδημοσίευτες ανασκοπήσεις και έγγραφα. Εάν ο FDA ή οι ανάδοχοί του ακολουθούσαν αυτήν την συνήθη πρακτική και επικοινωνούσαν με την Health Canada για να ζητούν πληροφορίες σχετικά με οποιαδήποτε σχετική πληροφορία, θα είχαν ενημερωθεί τόσο για το έγγραφο σχετικά με τους ατμούς υδραργύρου όσο και για την επακόλουθη δημοσίευση σε περιοδικό. Στην πραγματικότητα, εάν ο FDA ή οι ανάδοχοί του απλώς έκαναν μια αναζήτηση στο διαδίκτυο στις ιστοσελίδες της Health Canada, θα είχαν ανακαλύψει... Έγγραφο θέσης του Health Canada του 1996 σχετικά με το αμάλγαμα ενημέρωση του επιπέδου αναφοράς έκθεσης για τους ατμούς υδραργύρου στον γενικό πληθυσμό. Το ενημερωμένο όριο έκθεσης αναφοράς (REL) του Health Canada (ανάλογο με το RfC της EPA) για τους ατμούς υδραργύρου είναι 0.06 ug/m3, περίπου πέντε φορές χαμηλότερο από το μη ενημερωμένο RfC της EPA, το οποίο είναι 0.3 ug/m3, και περισσότερο από τρεις φορές χαμηλότερο από το μη ενημερωμένο ΑΟΚ της ATDSR για τους ατμούς υδραργύρου, το οποίο είναι 0.2 ug/m3. Το Υπουργείο Υγείας του Καναδά διεξήγαγε μια ακόμη αξιολόγηση κινδύνου το 2020 Το Υπουργείο Υγείας του Καναδά διεξήγαγε μια ακόμη αξιολόγηση κινδύνου το 2020, επιβεβαιώνοντας τις συστάσεις του 1996.

Σε μια κριτική του Ratcliffe, et αϊ. (1996), αναπτύχθηκε μια σειρά κριτηρίων για την κριτική αξιολόγηση των διαθέσιμων επιδημιολογικών, επαγγελματικών και τοξικολογικών μελετών για τον υδράργυρο, με σκοπό να προσδιοριστεί εάν οι μελέτες μετά τη δεκαετία του 1980 παρείχαν στοιχεία που δικαιολογούσαν την αναθεώρηση του REL για τον υδράργυρο. Αυτή η ανασκόπηση διαπίστωσε αρκετές μελέτες που ήταν θετικές για υποκλινική βλάβη του ΚΝΣ. Η μελέτη του Fawer et αϊ. (1983), η κύρια βάση όλων των υπαρχουσών τιμών REL, δεν πληρούσε τα κριτήρια ποιότητας μελέτης που έθεσε ο Ratcliffe, et αϊ.

Ράτκλιφ, et αϊ. δεν περιόρισαν την αξιολόγησή τους σε μελέτες νευροτοξικότητας. Εντόπισαν επίσης μια ποικιλία μελετών που ήταν θετικές ή υποδηλώνουν υποκλινικές νεφροτοξικές επιδράσεις, που εμφανίζονται στο ίδιο γενικό εύρος δόσεων που σχετίζεται με υποκλινικές επιδράσεις στο ΚΝΣ. Πρόσθετες πρόσφατες μελέτες έχουν επίσης εντοπίσει νεφροτοξικές, νευροτοξικές και ανοσοτοξικές επιδράσεις που σχετίζονται με την έκθεση σε υδράργυρο, οι οποίες αναφέρθηκαν σε δόσεις ή επίπεδα έκθεσης στα επίπεδα έκθεσης που σχετίζονται με τη μελέτη Fawer ή χαμηλότερα. Ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης αυτών των παραγόντων, η εμπιστοσύνη στα τρέχοντα επίπεδα αναφοράς για τον υδράργυρο είναι χαμηλή, τουλάχιστον εκτός του FDA.

Αυτό αναγνωρίστηκε από την EPA, η οποία το 2002, προσέθεσε στην περίληψη IRIS σχετικά με τον στοιχειακό υδράργυρο (ατμούς υδραργύρου) την ακόλουθη δήλωση:

Ευρήματα Ανασκόπησης Βιβλιογραφίας σε Επίπεδο Διαλογής - Μια ανασκόπηση σε επίπεδο διαλογής που διεξήχθη από έναν ανάδοχο της EPA της πιο πρόσφατης τοξικολογικής βιβλιογραφίας που σχετίζεται με το RfC για τον υδράργυρο, η οποία διεξήχθη τον Σεπτέμβριο του 2002. εντόπισαν μία ή περισσότερες σημαντικές νέες μελέτες. [Η έμφαση προστέθηκε]. Και αυτό συνέβη πριν από 23 χρόνια. Η έρευνα συνεχίζει να συσσωρεύεται (Βλέπε Παράρτημα IV για έναν Πίνακα σχετικής και πρόσφατης βιβλιογραφίας (που περιέχει 158 μοναδικές αναφορές).

Αυτές οι πιο πρόσφατες μελέτες έχουν αναθεωρηθεί και αξιολογηθεί πιο πρόσφατα από το Health Canada.

(2006; δείτε επίσης Richardson et αϊ., 2009).

β. Η Μελέτη Fawer, στην οποία βασίζονται τόσο η EPA όσο και η ATSDR, είναι μια Μελέτη Εργάτες χλωροαλκαλίου και δεν είναι κατάλληλοι για την παραγωγή RfC ή MRL.

Οι περισσότερες από τις επαγγελματικές μελέτες που υποστηρίζουν τις γνώσεις μας σχετικά με την τοξικότητα των ατμών υδραργύρου και, ως εκ τούτου, όλες τις τρέχουσες REL για τον υδράργυρο, διεξήχθησαν σε εργαζόμενους με χλωραλκάλια. Παρόλο που οι συγκεντρώσεις υδραργύρου στον αέρα είναι γενικά αυξημένες μεταξύ αυτών των εργαζομένων, υπάρχει ταυτόχρονη έκθεση σε αέριο χλώριο (Cl2). Τα δεδομένα για τα επίπεδα Cl2 στον αέρα σε μονάδες χλωραλκαλίων συνοψίστηκαν πρόσφατα από την Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ, 2007). Τα επίπεδα Cl2 στον αέρα των μονάδων χλωραλκαλίων είναι κατά μέσο όρο περίπου 1 ppm (0.3 mg/m3) και κυμαίνονται μεταξύ 0 ppm και 6.5 ppm (0-19.5 mg/m3) ανάλογα με το συγκεκριμένο εργασιακό περιβάλλον όπου διεξήχθη η δειγματοληψία.

Η ταυτόχρονη έκθεση σε Cl2 και Hgº μειώνει αποτελεσματικά την έκθεση των εργαζομένων μειώνοντας την ποσότητα του αερομεταφερόμενου υδραργύρου που είναι διαθέσιμος για εισπνοή και απορρόφηση. Ο υδράργυρος μετατρέπεται σε HgC12 παρουσία Cl2 σε θερμοκρασία δωματίου (Menke και Wallis, 1980· Viola και Cassano, 1968). Η απορρόφηση του HgC12 μέσω της εισπνοής είναι μόνο η μισή ή και λιγότερο από αυτή του υδραργύρου (ATSDR, 1999· Viola και Cassano, 1968). Η εναπόθεση υδραργύρου στον εγκέφαλο επίσης μεταβάλλεται. Το Hg2+ (που σχετίζεται με το HgC12) δεν διασχίζει τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό όπως κάνει ο Hgº (Lorscheider et αϊ., 1995; Viola και Cassano, 1968). Μετά την έκθεση σε Hgº, ο λόγος συγκέντρωσης Hgº στα ερυθρά αιμοσφαίρια (RBC) προς το πλάσμα κυμαίνεται συνήθως μεταξύ 1:1 και 2:1 (ΠΟΥ, 1991). Ωστόσο, πολύ λιγότερος Hgº σχετίζεται με τα ερυθρά αιμοσφαίρια στο αίμα των εργαζομένων με χλωραλκάλια (με παρουσία Cl2).

Suzuki, et αϊ. (1976), ερευνώντας εργαζόμενους που εκτέθηκαν σε χλωραλκάλια Hgº έναντι εργαζομένων από δύο άλλους βιομηχανικούς τομείς (οι οποίοι εκτέθηκαν όλοι σε υδράργυρο σε παρόμοιες συγκεντρώσεις στον αέρα (0.01-0.03 mg/m3)), παρατήρησαν ότι η αναλογία συγκέντρωσης ερυθρών αιμοσφαιρίων προς Hgº στο πλάσμα στους εργαζόμενους που εκτέθηκαν σε χλωραλκάλια ήταν μόνο 0.02:1, ενώ οι εργαζόμενοι των δύο άλλων βιομηχανιών (χωρίς ταυτόχρονη έκθεση σε Cl2) είχαν αναλογία συγκέντρωσης ερυθρών αιμοσφαιρίων προς Hg στο πλάσμα μεταξύ 1.5:1 και 2:1. Μια μελέτη των Viola και Cassano (1968) σε τρωκτικά (αρουραίους, ποντίκια) που εκτέθηκαν μόνο σε Hgº ή παρουσία Cl2, έδειξε μειωμένη απορρόφηση Hgº παρουσία Cl2 και εναπόθεση Hgº στον εγκέφαλο τρωκτικών που εκτέθηκαν ταυτόχρονα σε Hg.⁰ και το Cl2 ήταν μόνο το 1/5 αυτού όταν η έκθεση γινόταν μόνο σε Hgº.

Υπάρχουν και άλλες ενδείξεις αλληλεπίδρασης του Cl2 με τον Hgº. Η έγχυση Cl2 χρησιμοποιείται ως τεχνολογία άμεσου ελέγχου εκπομπών υδραργύρου για τη μείωση των επιπέδων υδραργύρου στις εκπομπές βιομηχανικών καμινάδων (Pavlish et αϊ., 2003). Η αύξηση της ποσότητας/συγκέντρωσης χλωρίου στη διαδικασία βελτιώνει την αποτελεσματικότητα του ελέγχου των εκπομπών υδραργύρου (Richards, 2005). Παρουσία χλωρίου, ο Hgº μετατρέπεται σε Hg2+, ο οποίος καθιζάνει με τα σωματίδια της καμινάδας, τα οποία στη συνέχεια απομακρύνονται («καθαρίζονται») από τις εκπομπές της καμινάδας.

Είναι, επομένως, προφανές ότι όλες οι μελέτες σχετικά με την πρόσληψη και την τοξικότητα της έκθεσης στον υδράργυρο σε εργαζόμενους με χλωραλκάλια θα συγχέονται με την ταυτόχρονη έκθεση σε Cl2 και, ως εκ τούτου, οι μελέτες σε εργαζόμενους με χλωραλκάλια δεν θα πρέπει να αποτελούν την κύρια βάση για μια REL (Reference Reference - Ερωτηματολόγιο για τον υδράργυρο). Η εφαρμογή και η παρέκταση αυτών των αποτελεσμάτων σε άλλες επαγγελματικές ομάδες και στο ευρύ κοινό, των οποίων η έκθεση στον υδράργυρο συμβαίνει απουσία Cl2, είναι άκυρη. Ακόμα κι αν ήταν έγκυρες, δεν έλαβαν υπόψη ούτε μελέτησαν γυναίκες και παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο και έχουν μεγαλύτερες ευπάθειες.

γ. Οι τρέχουσες κατευθυντήριες γραμμές της EPA απαιτούν ενημερωμένους παράγοντες αβεβαιότητας

Οι κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση κινδύνου νευροτοξικών παραγόντων (EPA 1998) υποδεικνύουν σαφώς ότι θα πρέπει να εφαρμόζεται συντελεστής αβεβαιότητας δέκα κατά την προσπάθεια παρέκτασης ενός χαμηλότερου παρατηρούμενου επιπέδου δυσμενών επιπτώσεων (LOAEL) για τον καθορισμό ενός REL, όπως συμβαίνει με τις μελέτες τοξικότητας ατμών υδραργύρου - το όριο δεν μπορεί να προσδιοριστεί από τις διαθέσιμες μελέτες. Οι κατευθυντήριες γραμμές για την αξιολόγηση κινδύνου νευροτοξικών παραγόντων υποδεικνύουν επίσης σαφώς ότι θα πρέπει να εφαρμόζεται συντελεστής αβεβαιότητας δέκα για την αντιμετώπιση της διατομικής μεταβλητότητας στην ευαισθησία στις τοξικές επιδράσεις νευροτοξινών, όπως οι ατμοί υδραργύρου. Αυτό θα δημιουργούσε μια συνολική προσαρμογή του συντελεστή αβεβαιότητας 100. Το RfC της EPA για τους ατμούς υδραργύρου, το οποίο προηγείται των κατευθυντήριων γραμμών της EPA του 1998 σχετικά με την αξιολόγηση κινδύνου νευροτοξινών, εφάρμοσε μόνο μια συνολική προσαρμογή αβεβαιότητας τριάντα, μια προσαρμογή που τώρα δεν συμμορφώνεται με τις πολιτικές της EPA.

Η Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος (EPA) μπορεί επίσης να λάβει υπόψη περαιτέρω τροποποιητικούς παράγοντες κατά την επανεκτίμηση της νευροτοξικότητας των ατμών υδραργύρου, με αυτόν τον τροποποιητικό παράγοντα να αντιμετωπίζει άλλες ελλείψεις και περιορισμούς στην τοξικολογική βάση δεδομένων για τους ατμούς υδραργύρου. Αυτές οι ελλείψεις και οι περιορισμοί μπορεί να περιλαμβάνουν, μεταξύ άλλων, τα ακόλουθα:

i. Διαφορές Φύλου στη Φαρμακοκινητική του Υδράργυρου

Πρόσφατα στοιχεία υποδεικνύουν σαφείς διαφορές μεταξύ των φύλων στην πρόσληψη, την κατανομή και την απέκκριση του υδραργύρου. Μελέτες δείχνουν ότι οι άνδρες μεταβολίζουν και αποβάλλουν τον υδράργυρο πιο γρήγορα από τις γυναίκες και ότι, μετά την έκθεση, ο υδράργυρος τείνει να κατανέμεται διαφορετικά στους άνδρες και τις γυναίκες, με μεγαλύτερο ποσοστό υδραργύρου να στοχεύει το ΚΝΣ (δηλαδή, τον εγκέφαλο) των γυναικών και τα νεφρά στους άνδρες. Επιπλέον, φαίνεται να διατηρείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στις γυναίκες και επομένως να είναι δυνητικά πιο τοξικός στις γυναίκες.

Αρκετοί συγγραφείς έχουν υποδείξει ότι το φύλο αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην μεταβολική και τοξικολογική απόκριση στην έκθεση σε χημικές ουσίες (Calabrese, 1986; Silvaggio and Mattison, 1994; Gochfeld, 1997; Iyaniwura, 2004). Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι άνδρες και οι γυναίκες αντιδρούν διαφορετικά στην έκθεση στον υδράργυρο, όσον αφορά την πρόσληψη, την κατανομή και την τοξικότητα. Όπως αναλύεται παρακάτω, μελέτες που εξετάζουν και τα δύο φύλα έχουν δείξει διαφορετικά πρότυπα συσσώρευσης σε άνδρες και γυναίκες, και ταχύτερους ρυθμούς αποβολής στους άνδρες. Αυτές οι διαφορές μπορεί να οδηγήσουν σε μεταβλητή, σχετιζόμενη με το φύλο τοξική απόκριση στην έκθεση στον υδράργυρο. Τα διαθέσιμα δεδομένα, ωστόσο, είναι περιορισμένα και ανεπαρκή για την αξιόπιστη ποσοτικοποίηση των διαφορών στην τοξικότητα που σχετίζονται με το φύλο.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε αυτήν την ανασκόπηση της ειδικής για το φύλο απόκρισης εξετάστηκαν τόσο οι οργανικές (μεθυλο-Hg) όσο και οι ανόργανες μορφές υδραργύρου, επειδή μόλις διασχίσει το αιματοεγκεφαλικό φραγμό, η τελική βιοχημική μοίρα του ιοντικού τμήματος υδραργύρου (Hg) καθορίζεται.²⁺ από οργανικό και ανόργανο Hg) είναι πανομοιότυπο (Lorscheider et αϊ., 1995). Ο FDA αποτυγχάνει εντελώς να λάβει υπόψη αυτό το πρόσθετο σωματικό βάρος στις γυναίκες κατά τη σύγκριση της έκθεσης στο RfC και στο MRL.

Χόνγκο et αϊ. (1994) εξέτασαν την απέκκριση υδραργύρου στα ούρα από το πανεπιστημιακό προσωπικό και τους φοιτητές που εκτέθηκαν περιστασιακά σε ατμούς υδραργύρου για μια περίοδο έξι ετών. Η ανάλυση παλινδρόμησης έδειξε ότι το επίπεδο έκθεσης σε ατμούς υδραργύρου ήταν η κύρια μεταβλητή που προέβλεπε την απέκκριση υδραργύρου στα ούρα, αλλά το φύλο (μαζί με την ηλικία και την παρουσία σφραγισμάτων αμαλγάματος) αναφέρθηκαν επίσης ως σημαντικοί παράγοντες. Ωστόσο, δεν ποσοτικοποίησαν συγκεκριμένα τις διαφορές που σχετίζονται με το φύλο.

Ο Jokstad (1990) διεξήγαγε έρευνα στον Νορβηγικό Οδοντιατρικό Σύλλογο για να αξιολογήσει τη σημασία των πιθανών πηγών έκθεσης σε υδράργυρο. Οι τιμές απέκκρισης υδραργύρου στα ούρα συσχετίστηκαν με τις απαντήσεις στην έρευνα. Εκτός από τις συσχετίσεις μεταξύ των χαρακτηριστικών του περιβάλλοντος και του ιατρείου και των τιμών απέκκρισης υδραργύρου, τα δεδομένα έδειξαν ότι η απέκκριση υδραργύρου στα ούρα μπορεί να εξαρτάται από το φύλο, λόγω του γεγονότος ότι τα μέσα επίπεδα υδραργύρου στα ούρα 849 συμμετεχόντων ήταν ελαφρώς χαμηλότερα στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες (40 nmol/L έναντι 44 nmol/L). Όταν μια ομάδα γυναικών βοηθών με υψηλότερες εκθέσεις αποκλείστηκε από την ανάλυση, η μέση συγκέντρωση υδραργύρου στα ούρα για τις γυναίκες μειώθηκε στα 38 nmol/L. Οι συγγραφείς ανέφεραν: «[ν]ουτε η διάρκεια της εργασιακής εμπειρίας ούτε τα χρόνια στις τρέχουσες εγκαταστάσεις γραφείου συσχετίζονται με τα επίπεδα υδραργύρου στα ούρα». Ενώ υπήρχε συσχέτιση μεταξύ των συγκεντρώσεων υδραργύρου στα ούρα και του αριθμού των ωρών που αφιερώνονταν ανά εβδομάδα στην κλινική για ολόκληρη την ομάδα και για τους άνδρες συμμετέχοντες, αυτή η συσχέτιση δεν παρατηρήθηκε όταν οι γυναίκες συμμετέχοντες αξιολογήθηκαν μεμονωμένα. Οι μέσες συγκεντρώσεις υδραργύρου για τις γυναίκες παρέμειναν σχετικά σταθερές και, ως επί το πλείστον, ήταν χαμηλότερες από εκείνες που μετρήθηκαν στους άνδρες συμμετέχοντες, ειδικά στα υψηλότερα επίπεδα έκθεσης. Οι συγγραφείς δεν κατέληξαν σε οριστικό συμπέρασμα ως προς το εάν τα αποτελέσματά τους υποστηρίζουν την εξάρτηση από το φύλο στην απορρόφηση ή την απέκκριση.

Σε μια ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Εταιρείας (ADA), ο Kaste, et αϊ. (1992) παρουσίασαν μια μελέτη οδοντιάτρων και βοηθών οδοντιάτρων που είχαν αξιολογηθεί για έκθεση σε υδράργυρο. Πάνω από 4000 συμμετέχοντες (7.6% γυναίκες) απάντησαν σε ερωτηματολόγια και παρείχαν δείγματα ούρων. Υπήρξε μια μικρή διαφορά στη μέση συγκέντρωση υδραργύρου στα ούρα (4.9 µg/L στις γυναίκες και 6.3 µg/L στους άνδρες). Αυτή η διακύμανση μπορεί, ωστόσο, να αποδοθεί στον αριθμό των ετών έκθεσης, καθώς αναφέρθηκε ότι οι γυναίκες είχαν κατά μέσο όρο 8.2 χρόνια εμπειρίας, ενώ οι άνδρες είχαν κατά μέσο όρο 19.2 χρόνια εμπειρίας.

Φυλλάδιο, et αϊ. (1997) συνέκριναν την πρόσληψη ανόργανου υδραργύρου από κινητικούς νευρώνες σε αρσενικά και θηλυκά ποντίκια και μέτρησαν τις συγκεντρώσεις υδραργύρου στα νεφρά τους. Σημαντικά περισσότεροι νευρώνες περιείχαν κόκκους υδραργύρου στα θηλυκά ποντίκια από ό,τι στα αρσενικά ποντίκια, και τα νεφρά των αρσενικών ποντικών είχαν σημαντικά υψηλότερες ποσότητες σε σύγκριση με τα θηλυκά. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η μειωμένη εναπόθεση υδραργύρου στα νεφρά των θηλυκών ποντικών είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του κυκλοφορούντος υδραργύρου, ο οποίος ήταν διαθέσιμος για πρόσληψη από τους νευρώνες.

Οι Pamphlett & Coote (1998) ενδιαφέρθηκαν να προσδιορίσουν τη χαμηλότερη δόση ατμών υδραργύρου που οδήγησε σε εναπόθεση υδραργύρου στους νευρώνες και να προσδιορίσουν εάν οι νευρώνες των θηλυκών ήταν πιο ευάλωτοι στην τοξικότητα των ατμών υδραργύρου από τους νευρώνες των αρσενικών. Μετά από δοσολογία 50 µg/mXNUMX.³ Σε δεδομένη δόση, παρατηρήθηκε υδράργυρος στους νωτιαίους κινητικούς νευρώνες θηλυκών ποντικών στο μισό χρόνο έκθεσης (6 ώρες) που ήταν απαραίτητος για να παρατηρηθεί στους νωτιαίους κινητικούς νευρώνες αρσενικών ποντικών (12 ώρες).

Οι Nielsen & Anderson (1990) διερεύνησαν τις επιδράσεις διαφορετικών επιπέδων δόσης και οδών χορήγησης στην κατακράτηση χλωριούχου υδραργύρου σε ολόκληρο το σώμα και στη σχετική κατανομή του σε όργανα σε δύο στελέχη θηλυκών ποντικών. Επιπλέον, οι συγγραφείς διερεύνησαν τις διαφορές μεταξύ των φύλων στην κατανομή του χλωριούχου υδραργύρου συγκρίνοντας τα αποτελέσματά τους με προηγούμενη μελέτη με αρσενικά ποντίκια (Nielsen & Andersen, 1989). Αυτή η σύγκριση έδειξε ότι παρόμοια κλάσματα σωματικού φορτίου υδραργύρου κατανεμήθηκαν στο ήπαρ αρσενικών και θηλυκών ποντικών, ενώ ένα σημαντικά μεγαλύτερο κλάσμα σωματικού φορτίου υδραργύρου εναποτέθηκε στα νεφρά των αρσενικών ποντικών από ό,τι στα θηλυκά ποντίκια.

Θωμάς, et αϊ. (1986) εξέτασαν τις ολοκληρωμένες εκθέσεις των ιστών θηλυκών και αρσενικών αρουραίων σε οργανικό και ανόργανο υδράργυρο. Ενώ οι συγκρίσεις ολόκληρου του σώματος έδειξαν ότι οι ολοκληρωμένες εκθέσεις αρσενικών και θηλυκών σε ανόργανο υδράργυρο ήταν ίσες, αυτή η μελέτη κατέδειξε ότι η ολοκληρωμένη έκθεση του εγκεφάλου θηλυκών αρουραίων σε ανόργανο υδράργυρο ήταν 2.19 φορές μεγαλύτερη από αυτή των αρσενικών. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι υπήρχε μια διαφορά που σχετίζεται με το φύλο στη συσσώρευση ή/και κατακράτηση ανόργανου υδραργύρου στο κεντρικό νευρικό σύστημα.

Miettnen (1973 όπως αναφέρεται στο Thomas, et αϊ. 1986) ανέφερε ότι, στους ανθρώπους, ο χρόνος ημιζωής για την αποβολή του υδραργύρου από ολόκληρο το σώμα μετά την κατάποση χλωριούχου υδραργύρου συνδεδεμένου με πρωτεΐνες ήταν ταχύτερος στις γυναίκες από ό,τι στους άνδρες.

Οι Hirayama & Yasutake (1986) και Yasutake & Hirayama (1988) μελέτησαν ποντίκια για να αξιολογήσουν τους μηχανισμούς των διαφορών που σχετίζονται με το φύλο. ίη νίνο Η τύχη του μεθυλυδραργύρου. Μία εφάπαξ χορήγηση χλωριούχου μεθυλυδραργύρου σε ώριμα ποντίκια είχε ως αποτέλεσμα υψηλότερα επίπεδα ουρικού υδραργύρου στα αρσενικά από ό,τι στα θηλυκά. Πέντε λεπτά μετά την έκθεση, τα επίπεδα υδραργύρου στα αρσενικά νεφρά ήταν υψηλότερα από ό,τι στα θηλυκά νεφρά και αυτές οι υψηλότερες συγκεντρώσεις στα αρσενικά ήταν ακόμη εμφανείς μετά από 24 ώρες. Χαμηλότερες τιμές υδραργύρου αναφέρθηκαν σε άλλους ιστούς των αρσενικών σε σύγκριση με τα θηλυκά. Μετά από 24 ώρες, τα επίπεδα υδραργύρου στα ούρα ήταν 6.5 φορές υψηλότερα στα αρσενικά από ό,τι στα θηλυκά. Τα επίπεδα υδραργύρου στα νεφρά για τα αρσενικά ήταν υψηλότερα από ό,τι στα θηλυκά, ενώ τα θηλυκά είχαν υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου στον εγκέφαλο, το ήπαρ και το πλάσμα. Τα ευνουχισμένα αρσενικά είχαν επίπεδα υδραργύρου στους ιστούς παρόμοια με τα θηλυκά εκτός από τον εγκέφαλο και τα ευνουχισμένα θηλυκά εμφάνισαν μειωμένη απέκκριση υδραργύρου στα ούρα. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «η κατανομή στους ιστούς και η απέκκριση του χορηγούμενου μεθυλυδραργύρου στα ούρα φαίνεται να υπόκεινται στον έλεγχο των ορμονών του φύλου. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει ότι ο μεταβολισμός και η αποβολή του μεθυλυδραργύρου συμβαίνει σημαντικά ταχύτερα στα αρσενικά και ότι η αλληλουχία των γεγονότων που οδηγούν στην απέκκριση του μεθυλυδραργύρου στα ούρα μπορεί να προχωρήσει υπό τον έλεγχο των ορμονών του φύλου».

Μάγος et αϊ. (1981) συνέκριναν την ευαισθησία θηλυκών και αρσενικών αρουραίων στον μεθυλυδράργυρο. «Μετά από πανομοιότυπες δόσεις, οι εγκέφαλοι των θηλυκών περιείχαν πάντα περισσότερο υδράργυρο από αυτούς των αρσενικών. Οι θηλυκοί αρουραίοι ανέπτυξαν πιο έντονες διαταραχές συντονισμού και μετά από πέντε δόσεις είχαν πιο εκτεταμένη βλάβη στο κοκκιώδες στρώμα της παρεγκεφαλίδας από τους αρσενικούς». Ωστόσο, η περιφερειακή κατανομή του υδραργύρου στον εγκέφαλο ήταν η ίδια σε αρσενικά και θηλυκά. Ο ρυθμός αποβολής στους αρσενικούς νεφρούς βρέθηκε σημαντικά ταχύτερος (χρόνος ημιζωής 16 ημερών) από τον ρυθμό αποβολής για τους θηλυκούς νεφρούς (χρόνος ημιζωής 37 ημερών).

Οι Nielsen και Andersen (1991) διαπίστωσαν ότι η οδός χορήγησης μεθυλυδραργύρου δεν επηρέασε σημαντικά την κατακράτηση υδραργύρου σε ολόκληρο το σώμα, αλλά ότι τα θηλυκά ποντίκια διατήρησαν περισσότερο υδράργυρο από τα αρσενικά ποντίκια. Η εναπόθεση νεφρών στα αρσενικά ήταν διπλάσια από ό,τι στα θηλυκά, και τα αρσενικά ποντίκια απέβαλαν τον υδράργυρο σημαντικά ταχύτερα από τα θηλυκά.

ii. Γενετική προδιάθεση για τοξικότητα από υδράργυρο

Μια ποικιλία μελετών σε ζώα (Aten, et αϊ., 1992; Ντρουέτ, et αϊ., 1978; Χίρσελ, et αϊ.,

1985· Hultman και Enestrom, 1992· Matsuo, et αϊ., 1987; Μάικλσον, et αϊ., 1985; Πελετιέ, et αϊ., 1990; Πούσεϊ, et αϊ., 1990; Ρομάν-Φράνκο, et αϊ., 1978; βαν ντερ Μάιντε, et αϊ., 1993) (Βλ. κριτικές από τον Silbergeld, et αϊ., 2005; Nielson & Hultman, 2002; ATSDR, 1999) καταδεικνύουν την εμφάνιση αυτοάνοσης σπειραματονεφρίτιδας κατά την έκθεση σε υδράργυρο σε γενετικά ευάλωτα ζώα.

Η αυτοάνοση σπειραματονεφρίτιδα έχει ως αποτέλεσμα την παρατηρούμενη πρωτεϊνουρία λόγω αυτοαντισωμάτων που αντιδρούν με τους νεφρικούς ιστούς. Ορισμένα ανθρώπινα στοιχεία υποστηρίζουν την ύπαρξη ανοσολογικά διαμεσολαβούμενης νεφρικής επίδρασης του υδραργύρου, με εναπόθεση IgG, ανοσοσυμπλεγμάτων ή/και συμπληρώματος C3 κατά μήκος της σπειραματικής βασικής μεμβράνης (Lindqvist, et αϊ., 1974; Ταμπς, et αϊ., 1982). Αυτό έχει ερμηνευτεί ως ένδειξη πιθανής γενετικής προδιάθεσης για ανοσολογικά μεσολαβούμενη νεφρική απόκριση στην έκθεση σε υδράργυρο, αν και δεν έχει αναφερθεί η ύπαρξη γενετικού πολυμορφισμού που κωδικοποιεί την απαιτούμενη γενετική ευαισθησία.

Ετσεβέρια, et αϊ., (Ετσεβερία, et αϊ., 2006, 2005; Γουντς, et αϊ., 2005; Χάιερ, et αϊ., 2004) εντόπισαν πρόσφατα πολυμορφισμούς σε γονίδια που κωδικοποιούν τον νευροτροφικό παράγοντα που προέρχεται από τον εγκέφαλο (BDNF). Διάφορες επιπτώσεις στην νευροσυμπεριφορική απόδοση (Echeverria, et αϊ., 2006, 2005) και στα συμπτώματα και τη διάθεση (Heyer, et αϊ., 2004) συσχετίστηκαν με την παρουσία του πολυμορφισμού BDNF (συχνότητα = _25-35% μεταξύ των συμμετεχόντων στη μελέτη (193 άνδρες οδοντίατροι· 233 γυναίκες βοηθοί οδοντιάτρων)), ανεξάρτητα από το επίπεδο έκθεσης στον υδράργυρο. Οι συνδυασμένες επιδράσεις του πολυμορφισμού και της έκθεσης στον υδράργυρο φάνηκαν να είναι αθροιστικές. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η παρουσία του πολυμορφισμού δεν θέτει απαραίτητα τα άτομα σε κίνδυνο αυξημένης τοξικής απόκρισης στην έκθεση στον υδράργυρο. Αντίθετα, τα άτομα με τους πολυμορφισμούς μπορεί να ανταποκριθούν στην έκθεση στον υδράργυρο παρόμοια με εκείνα που δεν έχουν, αλλά από ένα μειωμένο σημείο εκκίνησης όσον αφορά την νευροσυμπεριφορική απόδοση.

Η παρουσία ενός πολυμορφισμού για την οξειδάση του κοπροπορφυρινογόνου (CPOX4· συχνότητα=15% των ατόμων στην Woods, et αϊ. (2005)· και το 25% των συμμετεχόντων στη μελέτη στην Ετσεβέρια, et αϊ. (2006)) έχει επίσης παρατηρηθεί και σχετίζεται με βλάβες στη νευροσυμπεριφορική απόκριση ανεξάρτητα από την έκθεση σε υδράργυρο. Όπως και με το BDNF, η επίδραση του πολυμορφισμού CPOX4 και της έκθεσης σε υδράργυρο φάνηκε να είναι αθροιστική.

iii. Επιδράσεις του υδραργύρου στο έμβρυο

Παρόλο που πολλαπλές μελέτες έχουν εντοπίσει δοσοεξαρτώμενες αυξήσεις στις συγκεντρώσεις υδραργύρου στον εγκέφαλο του εμβρύου, δεν υπάρχουν δεδομένα δόσης-απόκρισης που να σχετίζονται με την εμβρυϊκή νευροτοξικότητα, με εξαίρεση μία μόνο μελέτη (Morgan, et αϊ., 2002) που ανέφερε επίπεδο χωρίς επιπτώσεις 108.5 ng Hg/έμβρυο (ολόκληρο το σώμα) σε αρουραίους. Ως αποτέλεσμα, η πιθανότητα έκθεσης και οι επιπτώσεις του εμβρύου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την ανάπτυξη REL, αλλά προς το παρόν πρέπει να αντιμετωπίζεται ως περιορισμός της βάσης δεδομένων που είναι διαθέσιμη για τον προσδιορισμό ενός REL για τον υδράργυρο.

Η πρόσληψη και η κατανομή του υδραργύρου στο έμβρυο μετά από έκθεση της μητέρας έχει εξεταστεί εκτενώς (ATSDR, 1999; WHO, 2003). Μελέτες σε ζώα υποδηλώνουν ότι το ΚΝΣ είναι ευαίσθητο στην προγεννητική έκθεση στον υδράργυρο. Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφή δεδομένα δόσης-απόκρισης σε σχέση με την έκθεση της μητέρας στον υδράργυρο μέσω εισπνοής. Επιπλέον, τα διαθέσιμα δεδομένα αφορούν συγκεντρώσεις υδραργύρου στον αέρα δύο έως τρεις τάξεις μεγέθους μεγαλύτερες από αυτές που συναντώνται γενικά σε μη επαγγελματικό περιβάλλον. Επιδημιολογικά δεδομένα υψηλής ποιότητας. (π.χ, με καλά δεδομένα έκθεσης και έλεγχο συγχυτικών παραγόντων) δεν υπάρχει επαρκής ενημέρωση σχετικά με τις πιθανές επιπτώσεις στο ΚΝΣ σε παιδιά που εκτίθενται στη μήτρα. Συνεπώς, ενώ υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι όντως υπάρχει έκθεση στο έμβρυο και να υποδηλώνουν πιθανή ανησυχία για νευροσυμπεριφορικές επιπτώσεις στο έμβρυο μετά από έκθεση της μητέρας σε υδράργυρο μέσω εισπνοής, δεν υπάρχουν δεδομένα για την ποσοτικοποίηση των πιθανών κινδύνων.

Καθώς ο υδράργυρος μπορεί εύκολα να διαπεράσει τον πλακούντα (ΠΟΥ, 2003), η έκθεση του εμβρύου αποτελεί ανησυχία σε σχέση με την εισπνοή υδραργύρου από έγκυες γυναίκες (ΠΟΥ, 1991; Drasch, et αϊ., 1994; Γιανγκ, et αϊ., 1997; Βίμι, et αϊ., 1990; Γιοσίντα, et αϊ., 1986, 1990). Δεν έχουν παρατηρηθεί ηπατικές ή νεφρικές επιδράσεις ως αποτέλεσμα της έκθεσης ενδομήτριας κύησης, παρά το γεγονός ότι το ήπαρ και οι νεφροί του εμβρύου συσσωρεύουν τα υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου (Drasch, et αϊ., 1994; Μόργκαν, et αϊ., 2002; Γιοσίντα, 2002; Γιοσίντα, et αϊ., 2002). Πολλές πρόσφατες μελέτες έχουν εξετάσει τις επιπτώσεις της έκθεσης σε υδράργυρο ενδομήτριας ηλικίας και έχουν επισημάνει τις δυνητικά μη αναστρέψιμες νευρολογικές επιπτώσεις ως το κύριο μέλημα (Ramirez. et αϊ., 2003). Αυτό υπογραμμίζει την ευαισθησία του αναπτυσσόμενου ΚΝΣ στον υδράργυρο, με έναν συγγραφέα να αποδίδει αυτήν την ευαισθησία στην αργή αποβολή του από αυτούς τους ιστούς (Yoshida et αϊ.,1999).

Έχουν δημοσιευτεί μερικές μελέτες από τότε που ολοκληρώθηκαν οι προηγούμενες ανασκοπήσεις. Yoshida, et αϊ. (2005) εξέθεσαν επανειλημμένα έγκυα ποντίκια με στελέχη μεταλλοθειονεΐνης (MT) null και άγριου τύπου σε υδράργυρο σε συγκεντρώσεις 0.5 mg/m3 και 0.56 mg/m3, αντίστοιχα, για 6 ώρες/ημέρα από την 1η έως την 18η ημέρα κύησης (GD). Οι συγκεντρώσεις υδραργύρου στον εγκέφαλο και τα νεφρά των απογόνων βρέθηκαν σημαντικά υψηλότερες στις εκτεθειμένες ομάδες (MT-null και άγριου τύπου) από ό,τι στους μάρτυρες. Στον εγκέφαλο, οι συγκεντρώσεις υδραργύρου στα εκτεθειμένα αρσενικά δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των δύο στελεχών, αλλά τα εκτεθειμένα θηλυκά MT-null είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου από τα θηλυκά άγριου τύπου. Μια ιστολογική εξέταση δεν αποκάλυψε ανωμαλίες στους νευρικούς ιστούς των εκτεθειμένων ποντικών, ανεξάρτητα από το στέλεχος ή το φύλο των απογόνων.

Τα αρσενικά ποντίκια που εκτέθηκαν σε υδράργυρο με μηδενική MT παρουσίασαν σημαντική μείωση στη συνολική κινητική δραστηριότητα, μαθησιακή δυσκολία στην παθητική αντίδραση αποφυγής στα θηλυκά και καθυστερημένη κατανόηση του υδάτινου λαβυρίνθου Morris στα θηλυκά, σε σύγκριση με τους μάρτυρες. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η MT μπορεί να διαδραματίζει προστατευτικό ρόλο για νευρολογικές επιδράσεις που σχετίζονται με την έκθεση στον υδράργυρο ενδομήτρια, με την επιρροή της να είναι πιο έντονη στα θηλυκά.

Μια άλλη πρόσφατη μελέτη εξέτασε τη διάθεση και την τοξικότητα του εισπνεόμενου υδραργύρου σε αρουραίους και τις πιθανές δυσμενείς επιπτώσεις στην αναπαραγωγική ικανότητα (Morgan, et αϊ., 2002). Οι αρουραίοι εκτέθηκαν σε 0, 1, 2, 4 ή 8 mg Hg/m3 για 2 ώρες/ημέρα από την 6η έως την 15η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Η μητρική τοξικότητα παρατηρήθηκε στις ομάδες των 4 και 8 mg Hg/m3, η οποία χαρακτηρίστηκε ως μείωση της αύξησης σωματικού βάρους που σχετίζεται με τη συγκέντρωση και ήπια νεφροτοξικότητα. Η συσσώρευση υδραργύρου στα έμβρυα βρέθηκε να εξαρτάται από τη δόση, ωστόσο, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές επιδράσεις στο βάρος του εγκεφάλου του εμβρύου ή στο σωματικό βάρος του εμβρύου, ακόμη και όταν οι συγκεντρώσεις υδραργύρου στο έμβρυο έφτασαν κατά μέσο όρο τα 108.8 ng Hg/έμβρυο (ολόκληρο το σώμα) την 10η ημέρα της εγκυμοσύνης (η μόνη ημέρα κατά την οποία εξετάστηκε το φορτίο ολόκληρου του σώματος) και τα 1.93 ng/εγκέφαλο έως την 15η ημέρα της εγκυμοσύνης. Οι συγγραφείς σημείωσαν επίσης μια δοσοεξαρτώμενη αύξηση των επιπέδων υδραργύρου στον εμβρυϊκό εγκέφαλο. Ενώ δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις στους απογόνους μετά από έκθεση στη μήτρα, παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση στον αριθμό των απορροφήσεων στην ομάδα με την υψηλότερη δόση, όπου παρατηρήθηκε μητρική τοξικότητα. Στην ίδια ομάδα δόσης, το μέγεθος και το σωματικό βάρος των νεογνών μετά τον τοκετό ήταν σημαντικά μικρότερα από αυτά των ομάδων ελέγχου. Η άμεση μητρική τοξικότητα που αναφέρθηκε σε αυτό το επίπεδο έκθεσης συγχέει την ερμηνεία των επιδράσεων στα αναπαραγωγικά αποτελέσματα.

Μια μελέτη σε ανθρώπους εξέτασε την παρουσία και τα επίπεδα του συνολικού υδραργύρου στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα και στο μηκώνιο ως δείκτη προγεννητικής έκθεσης και την πιθανότητα νευροαναπτυξιακών επιδράσεων (εξετάστηκε χρησιμοποιώντας γνωσιακές προσαρμοστικές δοκιμασίες και κλινική γλωσσική ακουστική κλίμακα ορόσημων CATS/CLAMS) (Ramirez, et αϊ., 2003). Οι συγγραφείς δεν παρείχαν λεπτομέρειες σχετικά με την πηγή της έκθεσης σε υδράργυρο (τόσο στοιχειακό όσο και μεθυλυδράργυρο) στη μελέτη, αλλά σημείωσαν ότι πιθανότατα υπήρξε κάποια έκθεση σε μεθυλυδράργυρο μέσω της διατροφής λόγω της κατανάλωσης ψαριών. Η μελέτη ανέφερε ότι τα επίπεδα υδραργύρου στις τρίχες και στο αίμα του ομφάλιου λώρου συσχετίστηκαν αρνητικά με τα αποτελέσματα CATS/CLAMS τόσο στην ομάδα ελέγχου όσο και στην ομάδα έκθεσης σε ηλικία δύο ετών. Ωστόσο, όσοι εκτέθηκαν είχαν επίσης τεκμηριωμένες ενδείξεις παρουσίας υδραργύρου κατά τη γέννηση (π.χ, παρουσία υδραργύρου στο μηκώνιο) και, ως εκ τούτου, οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι η προγεννητική έκθεση, και όχι απαραίτητα η τρέχουσα έκθεση, ήταν η αιτία των παρατηρούμενων νευροαναπτυξιακών επιδράσεων σε παιδιά από τη γέννηση έως την ηλικία των δύο ετών. Ενώ αυτή η μελέτη υποδηλώνει ότι η έκθεση στη μήτρα μπορεί να οδηγήσει σε νευρολογικές επιπτώσεις, αυτά τα αποτελέσματα θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, καθώς οι συγγραφείς δεν έλεγξαν συγχυτικούς παράγοντες, όπως η ταυτόχρονη έκθεση σε άλλες νευροτοξικές ουσίες και οι διατροφικές ανεπάρκειες.

10. Ο υδράργυρος έχει αναγνωριστεί σε μεγάλο αριθμό μελετών που έχουν αξιολογηθεί από ομοτίμους ως πιθανή αιτία των πιο συχνών νευρολογικών διαταραχών, όπως η νόσος Αλτσχάιμερ (AD), ο σοβαρός αυτισμός, η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS), η αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση (ALS) και η νόσος του Πάρκινσον (PD). Προκαλεί επίσης νεφρική δυσλειτουργία, απώλεια ακοής, αλλεργία και περιοδοντική νόσο.

Προκαταρκτικά, παρατηρούμε ότι ο FDA αρνήθηκε να εξετάσει άρθρα ανασκόπησης με την προσχηματική βάση ότι δεν παρουσιάζουν νέα εμπειρικά δεδομένα προς εξέταση. Ο FDA βασίζεται στη συνέχεια στις διαβεβαιώσεις για την ασφάλεια των αμαλγαμάτων που ανακοινώθηκαν σε ένα άρθρο ανασκόπησης του 2004 που συνέταξε ο LSRO ως τη προσχηματική βάση για τη γενική άρνησή του να εξετάσει άρθρα που δημοσιεύθηκαν πριν από την ανασκόπηση του LSRO. Φαίνεται ότι είναι θέμα απλής αντικειμενικότητας ότι τα άρθρα ανασκόπησης είτε πρέπει να ληφθούν υπόψη είτε όχι. Εάν ο FDA είναι πρόθυμος να εξετάσει το άρθρο ανασκόπησης του LSRO, θα πρέπει να λάβει υπόψη τις διαφωνούσες απόψεις που διατυπώνονται σε ορισμένα από τα άρθρα ανασκόπησης που αναφέρονται στο παρόν. Μας φαίνεται ότι ένας αντικειμενικός FDA θα λάμβανε υπόψη την απόρριψη της Λευκής Βίβλου του FDA από τις Κοινές Επιτροπές που επέλεξε ο FDA το 2006 και θα αμφισβητούσε τις διακηρύξεις ασφάλειας που είχαν ανακοινωθεί προηγουμένως από τον LSRO το 2004. Αντ' αυτού, ο FDA απορρίπτει τις ανακοινώσεις των συμβουλευτικών του επιτροπών και αποδέχεται χωρίς αμφιβολία τις αμφισβητήσιμες απόψεις του LSRO. Ακολουθεί μια πιο εμπεριστατωμένη συζήτηση της βιβλιογραφίας που συνδέει διάφορες ασθένειες και παθήσεις με την έκθεση στον υδράργυρο.

α. Νόσος Αλτσχάιμερ (ΝΑ)

Υπάρχουν πολλαπλές νευρολογικές διαταραχές για τις οποίες η αιτία παραμένει άγνωστη. Οι κλινικές εικόνες αρκετών από αυτές είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρουσες όταν εξετάζονται υπό το πρίσμα της τεκμηριωμένης νευροτοξικότητας του υδραργύρου και της πιθανότητας νευροτοξικότητας από σφραγίσματα υδραργύρου/ασημιού.

Παρά τις διαμαρτυρίες του FDA και του ADA, η επιστήμη επιβεβαιώνει ότι αυτά τα σφραγίσματα εκπέμπουν σημαντικά επίπεδα νευροτοξικού υδραργύρου, και ο υδράργυρος είναι επιβλαβής για την ανθρώπινη υγεία. Αυτός ο υδράργυρος από τα σφραγίσματα σίγουρα θα επιδεινώσει και θα συμβάλει στην αιτία της AD, της MS, της PD, του αυτισμού και της ALS. Οι συνεργιστικές επιδράσεις του υδραργύρου με πολλές από τις τοξικές ουσίες που βρίσκονται συνήθως στο περιβάλλον μας καθιστούν τον κίνδυνο του υδραργύρου απρόβλεπτο και πιθανώς αρκετά σοβαρό, ειδικά οποιοδήποτε μείγμα που περιέχει στοιχειακό υδράργυρο, οργανικό υδράργυρο και άλλα βαρέα μέταλλα όπως μόλυβδο και αλουμίνιο.^[25]

Η βιβλιογραφία που συνδέει τον υδράργυρο με την AD έχει συσσωρευτεί τις τελευταίες τέσσερις δεκαετίες. Το 1986, ο Ehmann ανέφερε ότι δείγματα εγκεφάλου με AD που αναλύθηκαν με ενεργοποίηση νετρονίων είχαν σημαντικά αυξημένες ποσότητες υδραργύρου σε κάθε περιοχή που αναλύθηκε. Σε ορισμένες περιοχές, όπως το παρεγκεφαλιδικό ημισφαίριο, τα επίπεδα υδραργύρου ήταν δεκαπλάσια μεγαλύτερα στην AD από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (πίνακας 4).^[26] Η αυξημένη ανισορροπία υδραργύρου στον εγκέφαλο με νόσο Alzheimer επιβεβαιώθηκε σε επακόλουθες μελέτες από τους Thompson και άλλους (1998).^[27] Μέσω της κυτταρικής κλασμάτωσης, ο Wenstrup μπόρεσε να εντοπίσει τη συσσώρευση υδραργύρου στα μιτοχόνδρια, την κινητήρια δύναμη του κυττάρου, παράγοντας απαραίτητες πρωτεΐνες (1990).^[28] Αυτές οι εργασίες δημοσιεύθηκαν όλες σε επιστημονικά περιοδικά υψηλής ποιότητας με εξειδίκευση στην αναθεώρηση τέτοιων αναλυτικών δεδομένων.

Αργότερα δημοσιεύτηκε μια εργασία στο Journal of the American Dental Association (JADA) που υποτίθεται ότι διέψευσε αυτά τα ευρήματα (Saxe et al, 1995).^[29] Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το JADA είναι ένα περιοδικό χωρίς εξειδίκευση στην ανασκόπηση της αναλυτικής χημείας ή της νευρολογίας και έχει επικριθεί έντονα για τα αδικαιολόγητα συμπεράσματά του. Ωστόσο, ακόμη και σε αυτή την εργασία, τα επίπεδα υδραργύρου στους εγκεφάλους των Καθολικών μοναχών έδειξαν ότι πολλές από τις Αδελφές είχαν επίπεδα υδραργύρου που θα έπρεπε να θεωρούνται τοξικά με βάση οποιοδήποτε επιστημονικό πρότυπο. Ο υδράργυρος είναι νευροτοξικός και είναι γνωστό ότι αποτελεί την πιο ισχυρή αιτία του οξειδωτικού στρες, μιας βιοχημικής κατάστασης που είναι ευρέως γνωστό ότι υπάρχει στη Νόσο Alzheimer και σε άλλες νευρολογικές ασθένειες. Η μελέτη των Saxe et al. εξετάζεται σε βάθος παρακάτω.

Όταν εκτίθενται σε ομογενοποιήματα φυσιολογικού εγκεφαλικού ιστού ή νευρώνες σε καλλιέργεια, το Hg2+ (a/k/a, υδράργυρος (II) ή υδράργυρος-υδράργυρος) μπορεί να παράγει πολλές από τις ίδιες βιοχημικές ανωμαλίες που συναντώνται στον εγκέφαλο της νόσου Αλτσχάιμερ. Οι αρουραίοι που εκτίθενται σε ατμούς υδραργύρου εμφανίζουν μερικές από αυτές τις ίδιες ανωμαλίες στον εγκεφαλικό τους ιστό. Συγκεκριμένα, η ταχεία απενεργοποίηση των ευαίσθητων στις θειόλες ενζύμων του εγκεφάλου (τουμπουλίνη, κρεατινική κινάση και συνθετάση γλουταμίνης) συμβαίνει μετά από: (α) την προσθήκη χαμηλών μικρομοριακών επιπέδων Hg2+, (β) έκθεση σε Hgº ή, (γ) την προσθήκη Θιμεροσάλης (άλας νατρίου αιθυλυδραργύρου-θειοσαλικυλικού). Επιπλέον, αυτά τα ίδια ένζυμα αναστέλλονται σημαντικά στον εγκέφαλο της νόσου Αλτσχάιμερ. Η έκθεση νευρώνων σε καλλιέργεια σε νανομοριακά επίπεδα Hg2+ έχει αποδειχθεί ότι παράγει τρία από τα ευρέως αποδεκτά παθολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά της νόσου Αλτσχάιμερ. Αυτά τα χαρακτηριστικά της νόσου Αλτσχάιμερ είναι η αυξημένη αμυλοειδής πρωτεΐνη, η υπερφωσφορυλίωση της Tau και ο σχηματισμός νευροϊνιδιακών συμπλεγμάτων (NFTs).^[30]

Το 2001, στο Πανεπιστήμιο Leong του Κάλγκαρι, et al, δημοσίευσε μια εργασία που περιελάμβανε ένα βίντεο κλιπ που έδειχνε τη διαταραχή της αλληλεπίδρασης τουμπουλίνης-νευροϊνιδίου που αναπαριστά πώς ο υδράργυρος, και μόνο ο υδράργυρος, σε αντίθεση με άλλα μέταλλα, μπορεί να προκαλέσει συναπτική νευροεκφύλιση καταστρέφοντας τους κώνους ανάπτυξης νευρώνων.^[31] Οι καλλιεργημένοι νευρώνες που εκτέθηκαν σε χαμηλά επίπεδα υδραργύρου εκφυλίστηκαν κατά τρόπο ενδεικτικό των αλλοιώσεων που παρατηρούνται στον εγκέφαλο με AD. Αυτό το βίντεο κλιπ μπορεί να προβληθεί στο YouTubeΕίναι σημαντικό να σημειωθεί ότι το επίπεδο υδραργύρου που προστέθηκε στην κυτταροκαλλιέργεια σε αυτό το βίντεο ήταν εκατό φορές χαμηλότερο από αυτό που συνήθως ανιχνεύεται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ατόμων με σφραγίσματα δοντιών αμαλγάματος υδραργύρου/ασημιού. Η εργασία του Leong είναι σημαντική καθώς καταδεικνύει ότι ο υδράργυρος, και μόνο ο υδράργυρος, παράγει νευροϊνιδιακά πλέγματα (NFTs), το κύριο διαγνωστικό χαρακτηριστικό της νόσου Alzheimer. Αυτή η εργασία παραλείφθηκε από την εξέταση του FDA επειδή είναι... in vitro μελέτη, αλλά είναι μια σημαντική εργασία επειδή επιβεβαιώνει τις υποθέσεις άλλων εργασιών. Το έργο του Leong et αϊ υποστηρίζει την προηγουμένως αναφερθείσα ειδική για τον υδράργυρο καταστροφή της βιωσιμότητας της εγκεφαλικής τουμπουλίνης.^[32] Ο καθηγητής Boyd Haley κατέληξε στο συμπέρασμα ότι «ο υδράργυρος και άλλες τοξικές ουσίες που διαπερνούν το αίμα από τον εγκέφαλο και έχουν ενισχυμένη εξειδίκευση για ένζυμα ευαίσθητα στη θειόλη αποτελούν την αιτιολογική πηγή της νόσου Αλτσχάιμερ. Σε αυτήν την κατηγορία περιλαμβάνονται άλλα βαρέα μέταλλα όπως ο μόλυβδος και το κάδμιο που δρουν συνεργιστικά για να ενισχύσουν την τοξικότητα του υδραργύρου και των οργανικών ενώσεων υδραργύρου».^[33]Η αποδεδειγμένη τοξική συνέργεια του υδραργύρου με άλλα βαρέα μέταλλα είναι μια έννοια που παραλείπεται εντελώς από την εξέταση στον Τελικό Κανόνα του FDA.

Ο Χέιλι διαπίστωσε ότι ο υδράργυρος είναι το μόνο βαρύ μέταλλο και προφανώς η μόνη τοξίνη οποιουδήποτε είδους που μπορεί να προκαλέσει πολλές από τις βιοχημικές ανωμαλίες που εντοπίζονται στον εγκέφαλο με νόσο Alzheimer. Η αποδεδειγμένη συνεργιστική ενίσχυση της τοξικότητας του υδραργύρου από άλλα βαρέα μέταλλα (μόλυβδος, κάδμιο, άργυρος κ.λπ.) εξηγεί γιατί είναι δύσκολο να αποδειχθεί μια άμεση συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων υδραργύρου μόνο και της σοβαρότητας της εγκεφαλικής βλάβης τύπου AD.

Μελέτες που έγιναν σε περίπου πεντακόσια ζευγάρια πανομοιότυπων διδύμων από βετεράνους του Β' Παγκοσμίου Πολέμου δείχνουν ότι η AD σίγουρα δεν είναι μια άμεσα κληρονομική ασθένεια, καθώς απαιτεί τοξική προσβολή.^[34] Βεβαίως, όλες οι πληροφορίες και οι επιστημονικές μελέτες υποδεικνύουν την/τις τοξίνη/ες ως την κύρια αιτία της νόσου Αλτσχάιμερ. Ο Ely επιβεβαίωσε σημαντική απελευθέρωση υδραργύρου από αμαλγάματα in situ και εκτίμησε ότι ο πληθυσμός της νόσου Αλτσχάιμερ θα αυξηθεί από το επίπεδο των 2001 εκατομμυρίων ατόμων του 4 σε 14 εκατομμύρια, μόνο με βάση την ηλικία του πληθυσμού.^[35] Αυτή η τεράστια αύξηση θα καταστρέψει οποιοδήποτε σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, καθώς το κόστος κάλυψης ακόμη και των 4 εκατομμυρίων ασθενών με Νόσο Αλτσχάιμερ που βρίσκεται αυτή τη στιγμή επισκιάζει το συνολικό κόστος της οδοντιατρικής περίθαλψης.

Ο Mutter εξήγησε λεπτομερώς γιατί ο γονότυπος της απολιποπρωτεΐνης-4 αντιπροσωπεύει μια γενετική ευαισθησία στην τοξικότητα του υδραργύρου ως παθογενετικό παράγοντα και ως μεσολαβητή της νόσου Αλτσχάιμερ.^[36] Ο Mutter καταδεικνύει επίσης ότι τα άτομα αφρικανικής καταγωγής έχουν πολύ υψηλότερο επίπεδο του ευαίσθητου γονιδίου APOE4. Αυτό μπορεί να εξηγήσει γιατί η νόσος Alzheimer είναι πιο συχνή σε άτομα με αφρικανική καταγωγή.

Το 1997, το APO-E4 αναγνωρίστηκε ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την πρώιμη έναρξη της νόσου Αλτσχάιμερ, με τον γονότυπο APO-E2 να αναγνωρίζεται ως προστατευτικός έναντι της νόσου.^[37] Αρκετές μεταγενέστερες δημοσιεύσεις δεν διευκρίνισαν τον λόγο. Η APO-E έχει 299 αμινοξέα με διαφορετικές αναλογίες κυστεΐνης και αργινίνης στις θέσεις 112 και 158. Η APO-E2 έχει 2 κυστεΐνες, η apo-E3 μία κυστεΐνη και μία αργινίνη, και η APO E4 δύο αργινίνες.^[38] Μια αργινίνη, σε αντίθεση με την κυστεΐνη, δεν διαθέτει τις σουλφυδρυλικές (SH) ομάδες για να συνδεθεί ενδεχομένως με δισθενή μέταλλα όπως ο υδράργυρος, ο μόλυβδος, ο χαλκός ή ο ψευδάργυρος, επομένως θα ήταν λογικό να υποψιαστούμε την πιθανότητα αυξημένης συσσώρευσης μετάλλων σε άτομα που έχουν εκτεθεί χρόνια χωρίς τον γονότυπο APO-E2. Οι Godfrey et al. 2003 διαπίστωσαν ότι υπήρξε στατιστικά σημαντική αύξηση στις ανεπιθύμητες ενέργειες σε ασθενείς που είχαν APO-E4/4 και APO-E 3/4 όταν εκτέθηκαν χρόνια στον υδράργυρο.^[39] Ο Γκόντφρεϊ συνέχισε εξηγώντας γιατί συμβαίνει αυτό:

Σύμφωνα με τον Saunders, η υποκείμενη αιτία για τις διαφορές στην ευαισθησία στη νόσο Alzheimer που σχετίζονται με την apo-E παραμένει μυστήριο. Ωστόσο, μια λογική βιοχημική εξήγηση έχει προταθεί από τους Pendergrass και Haley, με βάση τις διαφορετικές διαμορφώσεις αμινοξέων των τριών ισομερών της apo-E και την πιθανή τους σχέση με την αποβολή του υδραργύρου. Μόνο το ɛ2 (με δύο ομάδες κυστεΐνης -SH) και σε μικρότερο βαθμό το ɛ3 (με μία ομάδα -SH) είναι ικανά να δεσμεύσουν και να απομακρύνουν τον υδράργυρο από τον εγκέφαλο και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό θα αντιτάχθηκε στη συσσώρευση υδραργύρου.^[40]

Ο Godfrey πρόσθεσε: Μια άλλη πτυχή της παθολογίας της AD είναι η απόδειξη ότι εμφανίζεται αυξημένη μιτοχονδριακή βλάβη στη AD και στον γονότυπο ɛ4. Ο υδράργυρος είναι πολύ καταστροφικός σε μιτοχονδριακό επίπεδο, όπου η καταλάση μπορεί να απομεθυλιώσει οργανικά είδη υδραργύρου σε εξαιρετικά αντιδραστικό ανόργανο υδράργυρο. Ο ανόργανος υδράργυρος είναι επίσης ένας εξαιρετικά ισχυρός απενεργοποιητής ενζύμων. Επιπλέον, η χρόνια τοξικότητα από μικρο-υδραργυρού, ειδικά από οδοντιατρικό αμάλγαμα, έχει τεκμηριωθεί και αντιμετωπιστεί με επιτυχία με την αφαίρεση του αμαλγάματος και την ιατρική αποτοξίνωση σε 796 ασθενείς.

Ωστόσο, δεν συμφωνούν όλα τα ερευνητικά αποτελέσματα με τον αιτιολογικό ρόλο του υδραργύρου στη νόσο Alzheimer. Δεν βρέθηκαν αυξημένα επίπεδα υδραργύρου σε επτά διαφορετικές περιοχές του εγκεφάλου των ατόμων με νόσο Alzheimer σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Ωστόσο, οι «ομάδες ελέγχου» είχαν τρεις επιφάνειες αμαλγάματος, ενώ τα άτομα με νόσο Alzheimer είχαν έξι, πιθανώς αποκρύπτοντας τυχόν διαφορές. Οι Saxe et al., αναφέροντας την ψυχική υγεία 129 μοναχών, δεν βρήκαν καμία διαφορά μεταξύ εκείνων με αμάλγαμα και των ομάδων ελέγχου. Ωστόσο, το 72% των μοναχών ελέγχου δεν είχε οπίσθια δόντια και οι υπόλοιπες είχαν κατά μέσο όρο μόνο τρία δόντια. Και οι 129 θα μπορούσαν, επομένως, να είχαν παρόμοιο προηγούμενο ιστορικό αμαλγάματος και ο χρόνος ημιζωής του υδραργύρου στον εγκέφαλο μετριέται σε δεκαετίες. Τα συμπεράσματα αυτής της εργασίας, που δημοσιεύθηκαν σε ένα οδοντιατρικό περιοδικό, έρχονται σε αντίθεση με εκείνα μιας άλλης εργασίας στο ίδιο περιοδικό σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν την υγεία των οδοντιάτρων. Οι συγγραφείς εντόπισαν 3 παράγοντες με εξίσου υψηλές στατιστικές τιμές (δηλαδή p < 0.001), δηλαδή, μια διαρροή υδραργύρου στο οδοντιατρείο, τη συγχώνευση με το χέρι και την κατάσταση αμαλγάματος των ίδιων των οδοντιάτρων.^[41]

Η έρευνα του Wojcik (2006) υποστήριξε μια συσχέτιση μεταξύ της γενετικής αδυναμίας εξάλειψης του υδραργύρου όταν το αλληλόμορφο APO-E4 έχει κληρονομηθεί και της αυξημένης συχνότητας εμφάνισης κοινών συμπτωμάτων και σημείων χρόνιας τοξικότητας από τον υδράργυρο. ^[42]Έτσι, η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης AD στο APOE4 είναι σχεδόν βέβαιο ότι προκαλείται από την έκθεση στον υδράργυρο, μια γνωστή και ισχυρή νευροτοξίνη. Όπως έδειξαν οι Khatoon et al 1989,^[43] Ο Wojcik το 2006 δήλωσε:

Δύο πολύ σημαντικές πρωτεΐνες δέσμευσης νουκλεοτιδίων στον εγκέφαλο, η τουμπουλίνη και η κρεατινική κινάση (CK), έδειξαν σημαντικά μειωμένη δραστικότητα και ικανότητα δέσμευσης νουκλεοτιδίων στους ιστούς του εγκεφάλου με AD σε σύγκριση με δείγματα εγκεφάλου ελέγχου αντίστοιχης ηλικίας.²² Τόσο η τουμπουλίνη όσο και η CK είναι πρωτεΐνες που συνδέονται με τα νουκλεοτίδια GTP (γουανοσίνη-5'-τριφωσφορική) και ATP (αδενοσίνη-5'-τριφωσφορική), αντίστοιχα. Μετά από δοκιμές σε πολλά βαρέα μέταλλα, παρατηρήθηκε ότι, παρουσία EDTA ή άλλων φυσικών χηλικών παραγόντων οργανικών οξέων, μόνο το Hg2+ μιμούνταν τις βιοχημικές ανωμαλίες που παρατηρήθηκαν για την τουμπουλίνη στα ομογενοποιήματα εγκεφάλου με AD που εξετάστηκαν. Αυτό έγινε αρχικά με την προσθήκη μικρών ποσοτήτων Hg2+ και άλλων τοξικών βαρέων μετάλλων σε ομογενοποιήματα φυσιολογικού εγκεφαλικού ιστού παρουσία διαφόρων χηλικών παραγόντων μετάλλων.

Υπάρχει πληθώρα πρόσθετων επιστημονικών άρθρων που συνδέουν τον υδράργυρο με τη νόσο Αλτσχάιμερ.^[44] Βλέπω Προσάρτημα Ι για επιπλέον και νεότερα στοιχεία.

Με βάση τα στοιχεία, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι ο υδράργυρος, πιθανότατα, παίζει σημαντικό ρόλο στη νόσο Αλτσχάιμερ και σίγουρα θα την επιδεινώσει. Σίγουρα, ο Τελικός Κανονισμός του FDA αποτυγχάνει εντελώς να αντιμετωπίσει, πόσο μάλλον να αντικρούσει, τις ανησυχίες που εγείρονται από αυτήν την υπάρχουσα έρευνα.

Τα NIH αρνούνται να χρηματοδοτήσουν μελέτες που ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο τους δικούς τους -και του FDA- μακροχρόνιους (αλλά επιστημονικά αβάσιμους και αβάσιμους) ισχυρισμούς που διαφημίζουν την ασφάλεια των αμαλγαμάτων. Συγκεκριμένα, τα NIH αρνήθηκαν απερίσκεπτα να θεωρήσουν την έκθεση στον υδράργυρο ως την αιτία της νόσου Αλτσχάιμερ. Αυτό γίνεται, κατά τη γνώμη πολλών, για την προστασία των βιομηχανικών συμφερόντων στην ανάπτυξη ενός φαρμάκου για τη θεραπεία παθήσεων με αυξημένα επίπεδα βήτα-αμυλοειδούς. Ίσως, στο εγγύς μέλλον, με τη βοήθεια διεθνών ερευνητών, η νόσος Αλτσχάιμερ να μετονομαστεί σε «άνοια που προκαλείται από υδράργυρο».

β. Νόσος Πάρκινσον (ΝΠ)

Επιστημονικές μελέτες έχουν υποδείξει συσχετίσεις μεταξύ του υδραργύρου και των νευρολογικών παθήσεων. Αυτές οι μελέτες δικαιολογούν την αποφυγή της περιττής έκθεσης σε υδράργυρο. Για παράδειγμα, μια επιδημιολογική μελέτη συσχετίζει τα συστηματικά επίπεδα υδραργύρου με αυξημένο κίνδυνο ιδιοπαθούς νόσου Πάρκινσον.^[45] Ο John Pearlman, MD, ανέφερε ότι μια 50χρονη ασθενής υποβλήθηκε σε αφαίρεση σφραγισμάτων υδραργύρου/αργύρου και ξαφνικά εμφάνισε μόνιμη νευρολογική βλάβη που τελικά διαγνώστηκε ως Πάρκινσον. Ήταν καθηλωμένη σε αναπηρικό καροτσάκι.⁴⁵ Οι κατασκευαστές σφραγισμάτων υδραργύρου/αργύρου προειδοποιούν ότι η αφαίρεσή τους μπορεί να είναι επικίνδυνη.

γ. Σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ)

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (MS) εντοπίστηκε για πρώτη φορά τον 19ο αιώνα, κατά την εποχή που τα σφραγίσματα υδραργύρου/αργύρου άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως. Αδημοσίευτες ανεπίσημες μαρτυρίες δείχνουν ότι ένας σημαντικός αριθμός, αλλά σίγουρα όχι όλων, των θυμάτων MS που έχουν αφαιρεθεί τα σφραγίσματα υδραργύρου/αργύρου υποχωρούν (αυθόρμητη ύφεση) ή βελτιώνονται σταδιακά. Μέχρι το 1993, σαράντα δύο θύματα MS είχαν υποβάλει αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών στον FDA. Τέσσερα από αυτά θεραπεύτηκαν και είκοσι εννέα βελτιώθηκαν. Υπάρχουν τοξικολογικές ενδείξεις ότι τα θύματα δηλητηρίασης από υδράργυρο (από πηγές διαφορετικές από τα σφραγίσματα) και τα θύματα MS έχουν παρόμοια συμπτώματα. Εγκυκλοπαίδεια Υγείας και Ασφάλειας στην Εργασία συζητά τα συμπτώματα της χρόνιας δηλητηρίασης από υδράργυρο, εν μέρει, ως εξής:

Η εμπλοκή του νευρικού συστήματος μπορεί να εμφανιστεί με ή χωρίς γαστρεντερικά συμπτώματα και μπορεί να εξελιχθεί σύμφωνα με δύο κύριες κλινικές εικόνες: (α) λεπτός τρόμος πρόθεσης που θυμίζει αυτόν που συναντάται σε άτομα που πάσχουν από MC.

Τα πιο συχνά συναντώμενα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά που παρουσιάζουν άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας, εκτός από το ότι δεν υπάρχει νυσταγμός και οι δύο καταστάσεις έχουν διαφορετική ορολογία και διαφορετική κλινική πορεία.

Το 1966, ο Baasch κατέληξε στο συμπέρασμα, βασιζόμενος σε μερικές φορές σοβαρές νευροαλλεργικές αντιδράσεις στην ακροδυνία (ροζ νόσος) και στις δικές του παρατηρήσεις νευρολογικών ασθενών, ότι η σκλήρυνση κατά πλάκας ήταν μια ενήλικη μορφή ακροδυνίας (ροζ νόσος) και μια νευροαλλεργική αντίδραση, στις περισσότερες περιπτώσεις, που προκλήθηκε από τον υδράργυρο από τα σφραγίσματα αμαλγάματος.^[46] Ο Baasch απέδειξε με μεγάλη λεπτομέρεια ότι τα στοιχεία σχετικά με τη γεωγραφική και ηλικιακή κατανομή, την παθολογική εξέλιξη και τη συμπτωματολογία της σκλήρυνσης κατά πλάκας ήταν όλα σύμφωνα με το ότι τα αμαλγάματα αποτελούν την κύρια αιτία της νόσου. Ανέφερε αρκετές συγκεκριμένες περιπτώσεις και ανέφερε συνεχιζόμενες μελέτες που έδειξαν διακοπή της εξέλιξης και βελτίωση της υποχώρησης της σκλήρυνσης κατά πλάκας μετά την αφαίρεση των σφραγισμάτων αμαλγάματος.

Σε μια πολύ λεπτομερή μελέτη, ο Craelius το 1978 έδειξε ισχυρή συσχέτιση (P<0.001) μεταξύ των ποσοστών θνησιμότητας από σκλήρυνση κατά πλάκας και της τερηδόνας.^[47] Τα δεδομένα κατέδειξαν την απιθανότητα ότι αυτή η συσχέτιση οφειλόταν σε τύχη. Πολυάριθμοι διατροφικοί παράγοντες αποκλείστηκαν ως αιτίες που συνέβαλαν.

Μια υπόθεση που παρουσιάστηκε το 1983 από τον TH Ingalls, MD, πρότεινε ότι η αργή, ανάδρομη διαρροή υδραργύρου από τους ριζικούς σωλήνες ή τα σφραγίσματα αμαλγάματος μπορεί να οδηγήσει σε σκλήρυνση κατά πλάκας στη μέση ηλικία.^[48] Πρότεινε μια συσχέτιση της μονομερούς συμπτωματολογίας της σκλήρυνσης κατά πλάκας με τα ομόπλευρα δόντια με αμάλγαμα. Επανεξέτασε επίσης τα εκτεταμένα επιδημιολογικά δεδομένα που δείχνουν μια γραμμική συσχέτιση μεταξύ των ποσοστών θνησιμότητας από σκλήρυνση κατά πλάκας και του αριθμού των τερηδονισμένων, ελλειπουσών και εμφραγμένων δοντιών. Ο Ingalls πρότεινε ότι οι ερευνητές που μελετούν τα αίτια της σκλήρυνσης κατά πλάκας θα πρέπει να εξετάσουν προσεκτικά το οδοντιατρικό ιστορικό των ασθενών.^[49] Επιπλέον, η υπόθεση του Δρ. Ingalls περιελάμβανε και άλλες περιβαλλοντικές εκθέσεις στον υδράργυρο. Το 1986, δημοσίευσε δεδομένα που υποστηρίζουν την υπόθεσή του, τα οποία καταδεικνύουν σαφώς την ενδημική συσσώρευση της σκλήρυνσης κατά πλάκας στο χρόνο και τον χώρο σε διάστημα 50 ετών, η οποία θα μπορούσε να συσχετιστεί άμεσα με την έκθεση στον υδράργυρο.^[50] Μια άλλη μελέτη (Ahlrot-Westerlund 1987) διαπίστωσε ότι οι ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας είχαν 8 φορές το φυσιολογικό επίπεδο υδραργύρου στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό τους σε σύγκριση με νευρολογικά υγιείς μάρτυρες.^[51]

Σε μια μελέτη του 1990, το Τμήμα Νευροβιολογίας του Πανεπιστημίου του Aarhus στη Δανία διεξήγαγε ένα πείραμα στο οποίο τρεις πίθηκοι vervet έλαβαν σφραγίσματα αμαλγάματος σύγκλεισης, τρεις άλλοι εμφυτεύματα αμαλγάματος άνω γνάθου και τρεις μη υποβληθέντες σε αγωγή πίθηκοι χρησίμευσαν ως έλεγχοι, προκειμένου να εντοπιστούν πιθανές συσσωρεύσεις υδραργύρου. Ένα χρόνο αργότερα, τομές ιστών από διαφορετικά όργανα υποβλήθηκαν σε ενίσχυση αργύρου με αυτομεταλλογραφία και αναλύθηκαν σε επίπεδα φωτεινού και ηλεκτρονικού μικροσκοπίου. Διαπιστώθηκε ότι τα σφραγίσματα αμαλγάματος (σύνολο 0.7-1.2 g) προκαλούν εναπόθεση υδραργύρου στους ακόλουθους ιστούς: νωτιαία γάγγλια, πρόσθια υπόφυση, επινεφρίδια, μυελό, ήπαρ, νεφρά, πνεύμονες και εντερικούς λεμφαδένες. Στους πιθήκους με εμφυτεύματα αμαλγάματος αργύρου άνω γνάθου (σύνολο 1-3 g), υδράργυρος βρέθηκε στα ίδια όργανα με εξαίρεση το ήπαρ, τους πνεύμονες και τους εντερικούς λεμφαδένες. Τα όργανα από τα τρία ζώα ελέγχου ήταν απαλλαγμένα από ίζημα. Αυτά τα αποτελέσματα υποστηρίζουν σθεναρά αυτό που έχει προταθεί προηγουμένως, ότι δηλαδή τα σφραγίσματα δοντιών στα πρωτεύοντα προκαλούν απορρόφηση του υδραργύρου που απελευθερώνεται από τα σφραγίσματα αμαλγάματος μέσω των πνευμόνων και του εντερικού σωλήνα, και ότι ο υδράργυρος κατανέμεται στα περισσότερα όργανα και τελικά θα βρεθεί στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η μελέτη δείχνει επίσης ότι το ασήμι που απελευθερώνεται από το διαβρωμένο σφράγισμα δεν απορροφάται.^[52]

Σε μια μελέτη του 1998, ο Δρ. Svare και οι συνεργάτες του ανέλυσαν τον εκπνεόμενο αέρα μιας ομάδας 48 ατόμων για την περιεκτικότητά του σε υδράργυρο, 40 με και οκτώ χωρίς οδοντιατρικές αποκαταστάσεις αμαλγάματος, πριν και μετά τη μάσηση.⁵⁵Δείγματα εκπνεόμενου αέρα συλλέχθηκαν σε σακούλες πολυαιθυλενίου και μια γνωστή ποσότητα από το καθένα διοχετεύτηκε στον ανιχνευτή υδραργύρου για μέτρηση. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι τα άτομα με οδοντικά αμαλγάματα είχαν υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου στον εκπνεόμενο αέρα πριν από τη μάσηση σε σχέση με εκείνα χωρίς αμαλγάματα. Μετά τη μάσηση, αυτά τα επίπεδα αυξήθηκαν κατά μέσο όρο 15.6 φορές στην πρώτη ομάδα και παρέμειναν αμετάβλητα στη δεύτερη. Συνεπώς, το συμπέρασμα ήταν ότι στο χώρο Τα οδοντικά αμαλγάματα μπορούν πράγματι να αυξήσουν το επίπεδο υδραργύρου στον εκπνεόμενο αέρα.

Μια εργασία που γράφτηκε το 1994 από τον Δρ. Siblerud του Rocky Mountain Research Institute, Inc., διερεύνησε την υπόθεση ότι ο υδράργυρος από τα ασημένια οδοντικά σφραγίσματα (αμάλγαμα) μπορεί να σχετίζεται με την σκλήρυνση κατά πλάκας.^[53] Συγκρίθηκαν τα αιματολογικά ευρήματα μεταξύ ατόμων με MS που είχαν αφαιρέσει αμαλγάματα με άτομα με MS που είχαν αφαιρέσει αμαλγάματα. Τα άτομα με MS που είχαν αφαιρέσει αμαλγάματα βρέθηκαν να έχουν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ερυθρών αιμοσφαιρίων, αιμοσφαιρίνης και αιματοκρίτη σε σύγκριση με τα άτομα με MS που είχαν αφαιρέσει αμάλγαμα. Τα επίπεδα θυροξίνης ήταν επίσης σημαντικά χαμηλότερα στην ομάδα αμαλγάματος MS και είχαν σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα συνολικών Τ λεμφοκυττάρων και κυττάρων καταστολής Τ-8 (CDS). Η ομάδα αμαλγάματος MS είχε σημαντικά υψηλότερο άζωτο ουρίας αίματος και χαμηλότερη IgG ορού. Ο υδράργυρος στα μαλλιά ήταν σημαντικά υψηλότερος στα άτομα με MS σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου χωρίς MS. Ένα ερωτηματολόγιο υγείας διαπίστωσε ότι τα άτομα με MS που είχαν αφαιρέσει αμαλγάματα είχαν σημαντικά περισσότερες (33.7%) παροξύνσεις κατά τη διάρκεια των τελευταίων δώδεκα μηνών σε σύγκριση με τους εθελοντές με MS που είχαν αφαιρέσει αμάλγαμα.

Ένα άρθρο που αναπτύχθηκε από το Ίδρυμα MELISA τον Μάρτιο του 2005, σημείωσε ότι η σκλήρυνση κατά πλάκας προκαλείται από τη διάβρωση της μυελίνης, μιας ουσίας που βοηθά τον εγκέφαλο να στέλνει μηνύματα στο σώμα. Τα μεταλλικά σωματίδια που εισέρχονται στο σώμα μπορούν να συνδεθούν με αυτή τη μυελίνη. Για όσους είναι υπερευαίσθητοι, αυτός ο δεσμός μυελίνης-μετάλλου δέχεται επίθεση από το ανοσοποιητικό σύστημα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η εξέλιξη της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορεί να ανασταλεί με την αφαίρεση της πηγής του μετάλλου. Ο ρόλος της μυελίνης είναι ένα από τα λίγα στοιχεία για τα οποία συμφωνούν όσοι μελετούν την σκλήρυνση κατά πλάκας. Το Ίδρυμα MELISA έχει αναπτύξει αυτό που πιστεύει ότι αποτελεί μια σημαντική ανακάλυψη στην κατανόηση της σκλήρυνσης κατά πλάκας: τη σύνδεση μεταξύ της αλλεργίας στα μέταλλα και της διάβρωσης της μυελίνης.^[54] Πιστεύουν ότι μπόρεσαν επίσης να αποδείξουν ότι η διάβρωση της μυελίνης μπορεί να ανασταλεί εάν αφαιρεθεί η πηγή της αλλεργίας. Οι υπερευαίσθητες αντιδράσεις πυροδοτούνται από μεταλλικά σωματίδια που εισέρχονται στο σώμα ενός ατόμου που είναι αλλεργικό στο εν λόγω μέταλλο. Αυτά τα σωματίδια στη συνέχεια συνδέονται με τη μυελίνη, αλλάζοντας ελαφρώς τη δομή της πρωτεΐνης της. Σε υπερευαίσθητα άτομα, η νέα δομή (μυελίνη συν μεταλλικό σωματίδιο) αναγνωρίζεται ψευδώς ως ξένος εισβολέας και δέχεται επίθεση· πρόκειται για αυτοάνοση απόκριση. Τα βέλη δείχνουν τις «πλάκες μυελίνης» στον εγκέφαλο, συχνές σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας. Τέτοιες πλάκες μπορεί να είναι αποτέλεσμα αλλεργίας σε μέταλλα. Το Ίδρυμα MELISA έχει δει ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας να αναρρώνουν μερική και, σε ορισμένες περιπτώσεις, πλήρη ανάρρωση αφαιρώντας την πηγή του μετάλλου - συχνά οδοντικά σφραγίσματα.^[55]

Έχει τεκμηριωθεί ότι ο υδράργυρος συσσωρεύεται στις ίδιες περιοχές του νευρικού συστήματος από τις οποίες προέρχονται τα πιο δραματικά κλινικά συμπτώματα της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Συγκεκριμένα, οι κινητικοί νευρώνες συσσωρεύουν περισσότερο υδράργυρο από τους αισθητήριους νευρώνες και τα κινητικά συμπτώματα φαίνεται να υπερισχύουν των αισθητηριακών συμπτωμάτων στην σκλήρυνση κατά πλάκας. Αν και χρειάζεται περισσότερη έρευνα σε αυτόν τον τομέα, αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η έκθεση στον οδοντικό υδράργυρο από αμαλγάματα, καθώς και από οποιαδήποτε άλλη χρόνια έκθεση σε υδράργυρο χαμηλής περιεκτικότητας, πρέπει να ληφθεί πολύ σοβαρά υπόψη, καθώς ενδεχομένως παίζει ρόλο στην αιτιολογία της σκλήρυνσης κατά πλάκας σε αυτούς τους ασθενείς και πιθανότατα είναι η κύρια αιτία των περισσότερων σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η γενετική μεταβλητότητα και η ατομική ικανότητα απέκκρισης υδραργύρου πιθανώς παίζουν ρόλο.^[56]

Συμπερασματικά, η αιτιολογία της σκλήρυνσης κατά πλάκας είναι πιθανώς πολυπαραγοντική. Ο υδράργυρος είναι σίγουρα μία αιτία και πιθανώς η κύρια αιτία αυτής της ασθένειας.

δ. Αμυοτροφική Πλευρική Σκλήρυνση (ALS)

Η ALS, πιο γνωστή ως νόσος του Lou Gehrig, είναι μια άλλη «ιδιοπαθής» νευρολογική διαταραχή. Η ALS εντοπίστηκε για πρώτη φορά λίγα χρόνια αφότου τα σφραγίσματα υδραργύρου/ασημιού άρχισαν να χρησιμοποιούνται ευρέως. Η κλινική εικόνα είναι αρκετά ενδιαφέρουσα αν ληφθεί υπόψη η τεκμηριωμένη νευροτοξικότητα του υδραργύρου και η πιθανότητα νευροτοξικότητας από τα σφραγίσματα υδραργύρου/ασημιού, που συχνά αναφέρονται ως αμάλγαμα. Όπως και με την MS, ορισμένα άτομα με ALS έχουν διαπιστώσει ότι η κατάστασή τους βελτιώθηκε δραματικά μετά την αφαίρεση των σφραγισμάτων αμαλγάματος. Άλλα δεν έχουν βελτιωθεί, κάτι που μπορεί να οφείλεται σε κακή τεχνική που έχει ως αποτέλεσμα την υψηλή έκθεση σε υδράργυρο κατά τη διαδικασία αφαίρεσης ή μπορεί γενετικά να μην απεκκρίνουν υδράργυρο.^[57] Η συσχέτιση με την έκθεση στον υδράργυρο προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Brown το 1954.^.^[58]

Μια μελέτη του 1961 σε έντεκα περιπτώσεις χρόνιας υδραργυρίας από την κατανάλωση ψωμιού που είχε υποστεί επεξεργασία με μυκητοκτόνο που περιείχε υδράργυρο παρουσίασε νευρολογικά συμπτώματα παρόμοια με την ALS, με κάποια να μοιάζουν περισσότερο με προοδευτική μυϊκή ατροφία. Η εργασία κατέληξε στο συμπέρασμα:

1. Ο ίδιος αιτιολογικός παράγοντας ήταν λειτουργικός σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, γεγονός που υποδηλώνει ότι η ALS και η προοδευτική μυϊκή ατροφία είναι νοσολογικά ταυτόσημες.

2. Η ALS δεν θα πρέπει να θεωρείται νοσολογική οντότητα, αλλά μάλλον σύνδρομο ποικίλης αιτιολογίας.

3. Ο χρόνιος υδραργυρισμός είναι ένας πιθανός αιτιολογικός παράγοντας στην ALS.«(η έμφαση προστέθηκε)»^[59]

Αξιοσημείωτη είναι επίσης μια έκθεση του Barber του 1978. Αυτή αφορούσε δύο υπαλλήλους σε ένα εργοστάσιο παραγωγής οξειδίου του υδραργύρου που ανέπτυξαν προηγουμένως ανύπαρκτα νευρολογικά συμπτώματα που μοιάζουν με αυτά της ALS.^[60] Δεκαεννέα επιπλέον εργαζόμενοι ανέπτυξαν απότομα σημεία και συμπτώματα που μπορούν να θεωρηθούν ως η πρώιμη έναρξη ενός συμπλέγματος συμπτωμάτων δηλητηρίασης από υδράργυρο, το οποίο πιθανότατα θα είχε εξελιχθεί σε σύνδρομο τύπου ALS, εάν η εξέλιξη δεν είχε διακοπεί με την απομάκρυνση των ατόμων από την έκθεση στον υδράργυρο. Όλα τα συμπτώματα, τα σημεία και τα εργαστηριακά ευρήματα επέστρεψαν πλήρως στο φυσιολογικό μετά από περίπου τρεις μήνες σε ένα εργασιακό περιβάλλον χωρίς υδράργυρο.

Το 1983, το Journal of the American Medical Association ανέφερε την περίπτωση ενός 54χρονου άνδρα με συμπτώματα που μοιάζουν με ALS μετά από σύντομη αλλά έντονη έκθεση σε στοιχειακό υδράργυρο, τα οποία υποχώρησαν λίγο αργότερα, καθώς τα επίπεδα υδραργύρου στα ούρα του μειώθηκαν.^[61] Αυτός ο άνδρας, ο οποίος είχε εισπνεύσει ατμούς υδραργύρου ενώ «διέσβευε τον υγρό υδράργυρο από θερμόμετρα βιομηχανικής ποιότητας», εμφάνισε συμπτώματα τόσο παρόμοια με αυτά της ALS που οι νευρολόγοι του έθεσαν «υποθετική διάγνωση ALS». Οι γιατροί του άνδρα επιβεβαίωσαν την έκθεσή του στον υδράργυρο με εξέταση ούρων «αρκετές εβδομάδες» μετά την έκθεσή του, η οποία κατέγραψε 99 μικρογραμμάρια υδραργύρου ανά λίτρο ούρων, μια ανησυχητικά υψηλή συγκέντρωση. Δύο μήνες αργότερα, ο άνδρας είχε αναρρώσει σχεδόν πλήρως. Τα «νευρολογικά του ευρήματα ήταν απολύτως φυσιολογικά». Η εξέταση ούρων έδειξε ότι το επίπεδο υδραργύρου είχε μειωθεί στα 29 μικρογραμμάρια, το οποίο εξακολουθεί να είναι πολύ υψηλότερο από το φυσιολογικό των 4 έως 5 μικρογραμμαρίων ανά λίτρο. Και «αρκετές εβδομάδες» αργότερα, το επίπεδο υδραργύρου του είχε μειωθεί στα 8 μικρογραμμάρια.

Μια ιαπωνική μελέτη του 1989 πραγματοποιήθηκε σε θύματα ALS κοντά στο μεγαλύτερο ορυχείο υδραργύρου στην Ιαπωνία. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου στα θύματα ALS από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Ακολούθησε μια μελέτη το 1990, η οποία συνέκρινε την περιεκτικότητα υδραργύρου και σεληνίου στα μαλλιά δεκατριών (13) περιπτώσεων ALS χρησιμοποιώντας ανάλυση ενεργοποιούμενη με νετρόνια και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ο υδράργυρος με χαμηλή περιεκτικότητα σεληνίου μπορεί να είναι ένας από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες.^[62]

Υπάρχουν και άλλες μελέτες που υποδεικνύουν μια σύνδεση μεταξύ υδραργύρου και ALS - μια αναφορά περίπτωσης που περιγράφει ανακτήσεις από ALS μετά την αφαίρεση σφραγισμάτων υδραργύρου/ασημιού,^[63] και μια άλλη αναφορά περίπτωσης ALS που αναπτύχθηκε μετά από τυχαία έγχυση υδραργύρου.^[64] Μια μελέτη του 1990 στις ΗΠΑ περιελάμβανε επίσης ανάλυση ενεργοποιούμενη με νετρόνια του εγκεφάλου, του νωτιαίου μυελού, των αιμοσφαιρίων, του ορού και των νυχιών θυμάτων ALS σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Ανισορροπίες εντοπίστηκαν σε έναν αριθμό ιχνοστοιχείων και στοιχείων μικρής αφθονίας στον ιστό ασθενών με ALS και παρατηρήθηκαν πιο εκτεταμένες αλλαγές στις συγκεντρώσεις υδραργύρου. Οι συγγραφείς προειδοποίησαν ότι η διακύμανση στις συγκεντρώσεις υδραργύρου δεν υποδηλώνει απαραίτητα ενεργό τοξικότητα, καθώς θα μπορούσε απλώς να αντιπροσωπεύει μια διευρυμένη ομάδα αποτοξινωμένου υδραργύρου ή ίσως μια επισήμανση ενός συγκεκριμένου κυτταρικού υποκαταστάτη από υδράργυρο στην ALS.^[65]

Σε αντίθεση με την MS, δεν υπάρχουν πολλές αναφορές ανεπιθύμητων ενεργειών στον FDA που αφορούν την ALS και την αφαίρεση των σφραγισμάτων με υδράργυρο και άργυρο και είναι πολύ σημαντικό να σημειωθεί ότι υπάρχουν άτομα που έχουν ALS και δεν είχαν ποτέ σφραγίσματα με υδράργυρο/άργυρο. Έτσι, ενώ ο υδράργυρος μπορεί να είναι μια αιτία της ALS, όπως υποδηλώνουν τα προαναφερθέντα, σίγουρα δεν είναι η μόνη.

Παρά τα σημαντικά αυτά στοιχεία που συνδέουν την ALS και τον υδράργυρο, τα NIH αρνήθηκαν να χρηματοδοτήσουν περαιτέρω έρευνα για τον υδράργυρο ως πιθανή αιτία αυτής της τραγικής ασθένειας που προκαλεί αναπηρία και - συνήθως μέσα σε δύο έως πέντε χρόνια - σκοτώνει πέντε χιλιάδες ανθρώπους κάθε χρόνο.

ε. Σοβαρός Αυτισμός

Μια επιδημιολογική μελέτη του 2009 συσχετίζει έντονα την προγεννητική έκθεση σε υδράργυρο από μητρικά οδοντικά αμαλγάματα με σημαντικά αυξημένα ποσοστά σοβαρού αυτισμού.^[66] Διακηρύσσοντας την ασφάλεια του ανθρώπινου εμβρύου βασιζόμενος σε ελάχιστα δεδομένα από ζώα, ο FDA ανεξήγητα αποτυγχάνει να εξηγήσει πώς αυτή η σημαντική μελέτη διέφυγε της προσοχής του FDA.

Χολμς, et αϊ (2003), διαπίστωσαν ότι οι μητέρες στην αυτιστική ομάδα είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα έκθεσης σε υδράργυρο μέσω ενέσεων ανοσοσφαιρίνης Rho D και σφραγισμάτων αμαλγάματος σε σχέση με τις μητέρες ελέγχου. Εντός της αυτιστικής ομάδας, τα επίπεδα υδραργύρου στα μαλλιά διέφεραν σημαντικά σε παιδιά με ήπιο, μέτριο και σοβαρό αυτισμό, με μέσα επίπεδα ομάδας 0.79, 0.46 και 0.21 ppm, αντίστοιχα. Τα επίπεδα υδραργύρου στα μαλλιά μεταξύ των ελέγχων συσχετίστηκαν σημαντικά με τον αριθμό των σφραγισμάτων αμαλγάματος των μητέρων και την κατανάλωση ψαριών, καθώς και με την έκθεση στον υδράργυρο μέσω εμβολίων κατά την παιδική ηλικία, συσχετίσεις που απουσίαζαν στην αυτιστική ομάδα. Τα πρότυπα απέκκρισης τριχών στα αυτιστικά βρέφη μειώθηκαν σημαντικά σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αυτά τα δεδομένα θέτουν υπό αμφισβήτηση την αποτελεσματικότητα της παραδοσιακής ανάλυσης μαλλιών ως μέτρο της συνολικής έκθεσης σε υδράργυρο σε ένα υποσύνολο του πληθυσμού. Υπό το πρίσμα της βιολογικής πιθανολογίας του ρόλου του υδραργύρου στις νευροαναπτυξιακές διαταραχές, η παρούσα μελέτη παρέχει περαιτέρω πληροφορίες για έναν πιθανό μηχανισμό με τον οποίο οι πρώιμες εκθέσεις σε υδράργυρο θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο αυτισμού. [Δείτε επίσης, Mutter J, Υδράργυρος και αυτισμός: Απάντηση στην επιστολή του KE εναντίον Muhlendahl, Int. J. Hyg. Environ. Health 208 (2005) («Η αποτελεσματική απέκκριση υδραργύρου θα οδηγήσει σε υψηλότερα επίπεδα υδραργύρου στα μαλλιά, το αίμα και τα ούρα σε έναν πληθυσμό που εκτίθεται σε υδράργυρο σε σταθερό, χρόνιο, χαμηλό επίπεδο. Το πρόβλημα προκύπτει όταν όσοι δεν απεκκρίνουν αποτελεσματικά τον υδράργυρο, εκτίθενται σε μεγάλη δόση, όπως τα βρέφη που έχουν ήδη εκτεθεί σε υδράργυρο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τα οποία επιπλέον έλαβαν εμβόλια ηπατίτιδας Β που περιέχουν θιμεροσάλη την ημέρα της γέννησης. Η Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ όρισε ένα πρότυπο έκθεσης στο ασφαλές επίπεδο κατάποσης μεθυλυδραργύρου 0.1 mg/kg σωματικού βάρους. Χρησιμοποιώντας αυτό το επίπεδο ασφαλείας, το νεογέννητο θα έπρεπε να ζυγίζει 125 kg για να εκτεθεί με ασφάλεια σε αυτήν την έκθεση»). Haley B., Τοξικότητα υδραργύρου: Γενετική ευαισθησία και συνεργιστικές επιδράσεις, Ιατρικό Veritas 2 (2005)

535-542 535 («Αυτά τα δεδομένα στο Σχήμα 2 δείχνουν ότι τα φυσιολογικά παιδιά έχουν επίπεδα υδραργύρου στις τρίχες γέννησης που συσχετίζονται με τον αριθμό των σφραγισμάτων αμαλγάματος στη βιολογική μητέρα· ενώ, σε έντονη αντίθεση, τα αυτιστικά παιδιά έχουν εξαιρετικά χαμηλά επίπεδα υδραργύρου στις τρίχες γέννησης, ανεξάρτητα από τον αριθμό των σφραγισμάτων αμαλγάματος που βρίσκονται στη βιολογική μητέρα. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν έντονα ότι τα αυτιστικά παιδιά αντιπροσωπεύουν ένα υποσύνολο του πληθυσμού που δεν αποβάλλει αποτελεσματικά τον υδράργυρο από τα κύτταρά του.»)]

στ. Ανεπιθύμητες ενέργειες στη νεφρική λειτουργία

Ο υδράργυρος, όπως γνωρίζουμε τώρα, συγκεντρώνεται στα νεφρά και πειραματικά στοιχεία δείχνουν ότι μπορεί να αναστείλει τη λειτουργία των νεφρών.^[67] Η κατανομή του υδραργύρου που προέρχεται από οδοντιατρικό αμάλγαμα στο νεφρό αποδείχθηκε από τον Hahn. et αϊ.^[68] Σε αυτό το πείραμα, το όργανο που συσσώρευσε τη μεγαλύτερη ποσότητα υδραργύρου μετά την τοποθέτηση αμαλγάματος ήταν τα νεφρά.

Οι επιστήμονες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το οδοντιατρικό αμάλγαμα είναι ένα ακατάλληλο υλικό αποκατάστασης λόγω των επιπτώσεών του στα νεφρά. «Από την άποψη της νεφροτοξικότητας, το οδοντιατρικό αμάλγαμα είναι ένα ακατάλληλο υλικό πλήρωσης, καθώς μπορεί να προκαλέσει τοξικότητα από υδράργυρο. Σε αυτές τις συνθήκες έκθεσης, η νεφρική βλάβη είναι πιθανή και μπορεί να αξιολογηθεί από τις ουρικές εκκρίσεις αλβουμίνης, NAG και γάμμα-GT».^[69] Πρόσθετες μελέτες διαπίστωσαν βλάβη στην ικανότητα των προβάτων να απομακρύνουν την ινουλίνη, ένα μέτρο της νεφρικής λειτουργίας, σε μόλις εξήντα ημέρες μετά την εμφύτευση σφραγισμάτων υδραργύρου/αργύρου.^[70]

Οι επικριτές των μελετών για τα πρόβατα ισχυρίστηκαν ότι τα πρόβατα μασούν πάρα πολύ. Παρόμοιες μελέτες διεξήχθησαν σε πρωτεύοντα θηλαστικά (πιθήκους) που τρέφονταν δύο φορές την ημέρα και παρατηρήθηκε το ίδιο μοτίβο κατανομής για τον υδράργυρο.^[71] Μελέτες σε ζώα καταδεικνύουν την έκθεση σε ατμούς υδραργύρου και αυτοανοσία.^[72] Μία τέτοια μελέτη έδειξε ότι το οδοντιατρικό αμάλγαμα αργύρου και το κράμα αργύρου που εμφυτεύτηκαν στο φυσιολογικό περιβάλλον της περιτοναϊκής κοιλότητας απελευθέρωσαν αρκετά μέταλλα ώστε να επηρεάσουν αρνητικά το ανοσοποιητικό σύστημα.^[73]

ζ. Απώλεια ακοής

Οι επιδράσεις των οδοντικών σφραγισμάτων αμαλγάματος στα ακουστικά κατώφλια έχουν διερευνηθεί. Δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση (p>0.05) μεταξύ των δεδομένων σύνθετων (μη αμαλγάματος) σφραγισμάτων ή τρυπημάτων και των ακουστικών κατωφλίων. Ωστόσο, υπήρξε μια σημαντική θετική γραμμική συσχέτιση μεταξύ των σφραγισμάτων αμαλγάματος και των ακουστικών κατωφλίων στα 8, 11.2, 12.5, 14 και 16kHz. Η ισχυρότερη συσχέτιση (r=0.587, n=39, p<.001, r(2)=0.345) ήταν στα 14kHz, όπου κάθε επιπλέον σφράγισμα αμαλγάματος συσχετίστηκε με μείωση 2.4 dB στο ακουστικό κατώφλι (διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI], 1.3-3.5 dB).^[74]

η. Αλλεργία στον υδράργυρο

Στο Ομοσπονδιακό Μητρώο, Τόμος 52(155):30089, 12 Αυγούστου 1987, ο FDA άλλαξε την ταξινόμηση του οδοντιατρικού υδραργύρου, ενός συστατικού μέρους των σφραγισμάτων υδραργύρου, από την προτεινόμενη Κατηγορία II σε Κατηγορία I, δηλώνοντας: «...οι προειδοποιήσεις βάσει των διατάξεων περί ψευδούς εμπορικής σήμανσης (21 USC 352) των γενικών ελέγχων του νόμου θα προειδοποιούσαν τους οδοντιάτρους για τον σπάνιο κίνδυνο αλλεργικών αντιδράσεων μεταξύ των ασθενών και τον κίνδυνο τοξικότητας για τους επαγγελματίες οδοντιατρικής υγείας». Καταλήγοντας στο συμπέρασμά του ότι ο κίνδυνος αλλεργικής αντίδρασης ήταν «σπάνιος», ο FDA βασίστηκε σε τρεις (3) αναφορές περιστατικών, αγνοώντας αρκετές άλλες επιστημονικές μελέτες που σαφώς εμπίπτουν στα κριτήρια που ορίζονται στο 21 CFR 860.3, 860.7 για έγκυρα επιστημονικά στοιχεία.

Η εκτίμηση του FDA ότι ο κίνδυνος αλλεργικής αντίδρασης είναι «σπάνιος» είναι ατεκμηρίωτη και αντιεπιστημονική. Στην πραγματικότητα, η επιστημονική βιβλιογραφία αντικατοπτρίζει ότι μεταξύ 3.8% και 38.7% του πληθυσμού με αμαλγάματα είναι αλλεργικοί στον υδράργυρο.^[75] Αυτές οι μελέτες παρουσιάζουν αδιάσειστα στοιχεία ότι η αλλεργία ή/και η ευαισθησία στον υδράργυρο είναι εξαιρετικά διαδεδομένες.

i. Άλλες ανεπιθύμητες ενέργειες

Έρευνες έχουν συνδέσει τον υδράργυρο από τα σφραγίσματα με την περιοδοντική νόσο, τη φλεγμονή και την οστική απώλεια. Επιπλέον, έρευνες έχουν συνδέσει τον υδράργυρο με την ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια (IDCM). Τα θύματα αυτής της διαταραχής μπορεί να υποστούν καρδιακή ανακοπή σε νεαρή ηλικία. Οι καρδιές τους έχουν 22,000 φορές περισσότερο υδράργυρο από συγκρίσιμες καρδιές που υπέφεραν από δευτερογενή καρδιακή δυσλειτουργία.^[76]

Σνάπ et αϊ Το 1981, αφαίρεσε προσεκτικά τα εμφυτεύματα υδραργύρου/αργύρου και τα πειραματόζωά του παρουσίασαν δραματική μείωση του υδραργύρου στο αίμα κατά 90%.^[77] Το μόνο λογικό συμπέρασμα είναι ότι τα εμφυτεύματα υδραργύρου/αργύρου συνέβαλαν σημαντικά στον υδράργυρο στο αίμα τους. Snapp et αϊ διαπίστωσαν δραματική μείωση του υδραργύρου στο αίμα, ενώ σε μια άλλη παρόμοια μελέτη, η Molinet αϊ διαπίστωσαν μια δραματική αύξηση ακολουθούμενη από μια αργή πτώση του υδραργύρου στο αίμα κατά τους επόμενους 12 μήνες στο 50% της αρχικής τιμής.^[78] Οι αναφέροντες επέκριναν την απρόσεκτη προσέγγιση στην απομάκρυνση του υδραργύρου στο Μολίν. μελέτη et al, έτσι επανέλαβε τη μελέτη, με βελτιωμένες και κατάλληλες τεχνικές, επιβεβαιώνοντας το προηγούμενο εύρημα της Snapp.^[79]

Άλλες αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία που σχετίζονται με την έκθεση σε υδράργυρο είναι καλά τεκμηριωμένες. Ο καθηγητής Matts Berlin, κορυφαίος εμπειρογνώμονας του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας στους κινδύνους του υδραργύρου, κατέληξε πρόσφατα στο συμπέρασμα ότι: «Όσον αφορά τον κίνδυνο καθυστέρησης της ανάπτυξης του εγκεφάλου, δεν είναι σύμφωνο με την επιστήμη και τα πρότυπα φροντίδας να τοποθετούνται σφραγίσματα αμαλγάματος σε παιδιά και γόνιμες γυναίκες».

Επιπλέον, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η εμφύτευση υδραργύρου στα δόντια έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια οστού και προκαλεί φλεγμονή και περιοδοντική βλάβη.^[80]Έτσι, ήδη από το 1976, ήταν προφανές ότι η παρουσία οδοντικού αμαλγάματος υδραργύρου είχε ως αποτέλεσμα χρόνια φλεγμονή και αιμορραγία στον ιστό των ούλων δίπλα σε αυτό. Με άλλα λόγια, στο χώρο το αμάλγαμα προκάλεσε χρόνια ουλίτιδα.^[81]

Το 1984, τη χρονιά του Εργαστηρίου NIDR/ADA, ο Fisher et αϊ., ανέφεραν ότι η απώλεια φατνιακού οστού σε θέσεις αμαλγάματος ήταν πολύ έντονη και στατιστικά σημαντική σε σύγκριση με τις θέσεις ελέγχου χωρίς αμάλγαμα.^[82] Με άλλα λόγια, στο χώρο Το αμάλγαμα προκαλεί χρόνια περιοδοντίτιδα. Η περιοδοντική νόσος είναι η κύρια αιτία για τα δύο τρίτα της απώλειας δοντιών σε ενήλικες στις ΗΠΑ και ο υδράργυρος από τις αποκαταστάσεις δοντιών συμβάλλει σημαντικά σε αυτή την κοινή ασθένεια.

Το 1995, ένα σημαντικό άρθρο ανασκόπησης που συνοψίζει μέρος της επιστημονικής τεκμηρίωσης σχετικά με το οδοντιατρικό αμάλγαμα δημοσιεύθηκε στο εξαιρετικά έγκριτο επιστημονικό έντυπο FASEB Journal. Οι συγγραφείς παρουσίασαν λεπτομερώς τα επιστημονικά δεδομένα και τα συμπεράσματα από δεκάδες άρθρα με αξιολόγηση από ομοτίμους που τεκμηριώνουν τις επιβλαβείς επιπτώσεις των ατμών υδραργύρου στο ανοσοποιητικό, νεφρικό, αναπαραγωγικό και κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι συγγραφείς σημείωσαν ότι «τα ερευνητικά στοιχεία δεν υποστηρίζουν την έννοια της ασφάλειας του αμαλγάματος».

Στο συμπέρασμά τους, οι συγγραφείς τόνισαν ότι:

Τα συλλογικά αποτελέσματα πολυάριθμων ερευνητικών ερευνών κατά την τελευταία δεκαετία καταδεικνύουν σαφώς ότι η συνεχής απελευθέρωση Hgº από τα οδοντικά σφραγίσματα αμαλγάματος συμβάλλει σημαντικά στην επιβάρυνση του σώματος από Hg. Τα πειραματικά δεδομένα δείχνουν ότι το αμάλγαμα Hg έχει τη δυνατότητα να προκαλέσει παθοφυσιολογία κυττάρων ή οργάνων. Τουλάχιστον, το παραδοσιακό οδοντιατρικό παράδειγμα, ότι το αμάλγαμα είναι ένα χημικά σταθερό υλικό αποκατάστασης δοντιών και ότι η απελευθέρωση Hg από αυτό το υλικό είναι ασήμαντη, είναι αβάσιμο. Μια οδοντιατρική αυθεντία δηλώνει ότι υπάρχουν επί του παρόντος διαθέσιμα υλικά που αποτελούν κατάλληλες εναλλακτικές λύσεις για τα σφραγίσματα Hg. Φαίνεται ότι τώρα είναι η ώρα η οδοντιατρική να χρησιμοποιήσει σύνθετες (πολυμερικές και κεραμικές) εναλλακτικές λύσεις και να απορρίψει την αλχημεία των μετάλλων που δόθηκε στο επάγγελμά της από μια λιγότερο φωτισμένη εποχή. Αν και τα ανθρώπινα πειραματικά δεδομένα είναι ελλιπή προς το παρόν, τα πρόσφατα ευρήματα της ιατρικής έρευνας που παρουσιάζονται εδώ έρχονται σε αντίθεση με τις αβάσιμες απόψεις που εκφράζονται από διάφορους οδοντιατρικούς συλλόγους και σχετικούς επαγγελματικούς οργανισμούς, οι οποίοι προσφέρουν διαβεβαιώσεις για την ασφάλεια των αμαλγαμάτων στο οδοντιατρικό προσωπικό και τους ασθενείς τους χωρίς να παρέχουν αδιάσειστα επιστημονικά δεδομένα, συμπεριλαμβανομένων ζωικών, κυτταρικών και μοριακών δεδομένων, για να υποστηρίξουν τους ισχυρισμούς τους.^[83]

11. Το οδοντικό αμάλγαμα είναι ένα εμφύτευμα που πρέπει να ανήκει στην κατηγορία III

α. Εντολή του Κογκρέσου για την Ταξινόμηση Ιατρικών και Οδοντιατρικών Εμφυτευμάτων

Οι τροποποιήσεις περί ιατρικών και οδοντιατρικών συσκευών του 1976, 21 USC §§ 360c, κ.λπ., απαιτούν από τον FDA να ταξινομήσει τα οδοντιατρικά και ιατρικά προϊόντα ως εξής:

(Γ) Στην περίπτωση συσκευής που έχει παραπεμφθεί βάσει της παραγράφου (1) σε επιτροπή, και η οποία–

(Θ) προορίζεται για εμφύτευση στο ανθρώπινο σώμα ή υποτίθεται ή παρουσιάζεται ότι προορίζεται για χρήση στην υποστήριξη ή τη διατήρηση της ανθρώπινης ζωής, και

(ii)(I) έχει εισαχθεί ή παραδοθεί για εισαγωγή στο διαπολιτειακό εμπόριο για εμπορική διανομή πριν από τις 28 Μαΐου 1976, ή

(II) εμπίπτει σε έναν τύπο συσκευής που εισήχθη ή παραδόθηκε πριν από την ημερομηνία αυτή και είναι ουσιαστικά ισοδύναμη με άλλη συσκευή αυτού του τύπου, η εν λόγω επιτροπή θα συστήσει στον Γραμματέα την ταξινόμηση της συσκευής στην κατηγορία III, εκτός εάν η επιτροπή κρίνει ότι η ταξινόμηση της συσκευής στην εν λόγω κατηγορία δεν είναι απαραίτητη για την παροχή εύλογης διασφάλισης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς της. Εάν μια επιτροπή δεν συστήσει την ταξινόμηση μιας τέτοιας συσκευής στην κατηγορία III, στη σύστασή της προς τον Γραμματέα για την ταξινόμηση της συσκευής θα αναφέρει τους λόγους για τους οποίους δεν συνιστά την ταξινόμηση της συσκευής στην εν λόγω κατηγορία.

Το αμάλγαμα είναι ένα εμφύτευμα στο ανθρώπινο σώμα και, σύμφωνα με τη νομοθετική διατύπωση, θα πρέπει να ταξινομείται στην κατηγορία III.

β. Ο FDA αναγνωρίζει ότι το οδοντικό αμάλγαμα είναι «εμφύτευμα»

Μέχρι τις 4 Αυγούστου 2009, το οδοντιατρικό αμάλγαμα δεν ήταν οδοντιατρική συσκευή εγκεκριμένη από τον FDA. Δεν υπάρχει κοινοποίηση έγκρισης από τον FDA, ούτε 510K, ούτε ταξινόμηση του οδοντιατρικού αμαλγάματος στο Ομοσπονδιακό Μητρώο.

Το 1976, το Κογκρέσο έδωσε εντολή στον FDA να αξιολογήσει όλες τις ιατρικές (συμπεριλαμβανομένων των οδοντιατρικών) συσκευές που προορίζονται για ανθρώπινη χρήση και να τις ταξινομήσει ανάλογα με την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά τους. [41 FR 34099, 12 Αυγούστου 1976] Μέχρι σήμερα, το «οδοντιατρικό αμάλγαμα» δεν αναφέρεται ως αποδεκτή και ταξινομημένη οδοντιατρική συσκευή, παρόλο που είναι η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη από όλες τις οδοντιατρικές συσκευές.

Το Τμήμα Οδοντιατρικών Συσκευών του FDA ταξινόμησε τον «Οδοντιατρικό Υδράργυρο» ως συσκευή Κλάσης Ι, καταλήγοντας έμμεσα στο συμπέρασμα ότι αυτό το υλικό είναι ασφαλές και αποτελεσματικό ως οδοντιατρική συσκευή. [52 FR 30082-30108, 12 Αυγούστου 1987] Ωστόσο, ο FDA έκρινε στη συνέχεια ότι ο υδράργυρος δεν είναι «Γενικά Αναγνωρισμένος ως Ασφαλής» (GRAS). [63 FR 19799-19802, 22 Απριλίου 1998]

Το οδοντικό αμάλγαμα, όταν χρησιμοποιείται ως υλικό οδοντικής έμφραξης και τοποθετείται σε ζωντανό ιστό σε ανθρώπινο σώμα, είναι μια ιατρική/οδοντιατρική συσκευή που πρέπει να ταξινομηθεί σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία. Εξ ορισμού, πρέπει να ταξινομηθεί ως εμφύτευμα και να τοποθετηθεί αυτόματα στην Κατηγορία III, απαιτώντας επιστημονική απόδειξη ασφάλειας [43 FR 32988, 28 Ιουλίου 1978]. Ο FDA ορίζει το «εμφύτευμα» ως «μια συσκευή που τοποθετείται σε μια χειρουργικά ή φυσικά σχηματισμένη κοιλότητα του ανθρώπινου σώματος. Μια συσκευή θεωρείται εμφύτευμα για τους σκοπούς του παρόντος μέρους μόνο εάν προορίζεται να παραμείνει εμφυτευμένη συνεχώς για περίοδο 30 ημερών ή περισσότερο, εκτός εάν ο επίτροπος αποφασίσει διαφορετικά για την προστασία της ανθρώπινης υγείας» [43 FR 32994, 28 Ιουλίου 1978].

Το 1978, η Επιτροπή Οδοντιατρικών Συσκευών του FDA ζήτησε την εξαίρεση του οδοντιατρικού αμαλγάματος από τον ορισμό του Κανόνα του FDA για το «εμφύτευμα» [42 FR 46035, 13 Σεπτεμβρίου 1977]. Ο Επίτροπος του FDA απέρριψε το αίτημα αυτό και έκρινε ότι τα σφραγίσματα υδραργύρου ήταν εμφύτευμα. [43 FR 32988, 28,1978 Ιουλίου XNUMX]

γ. Το αμάλγαμα υδραργύρου πρέπει να ταξινομηθεί στην κατηγορία III

Οι Κανόνες του FDA αναφέρουν: «Παρόλο που καμία συσκευή δεν μπορεί να ρυθμιστεί επαρκώς στην Κατηγορία Ι ή Κατηγορία II, εκτός εάν υπάρχουν επαρκή δεδομένα και πληροφορίες που να τεκμηριώνουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητά της, μια συσκευή για την οποία υπάρχουν τέτοια δεδομένα και πληροφορίες ενδέχεται παρόλα αυτά να απαιτεί ρύθμιση στην Κατηγορία III λόγω των ανησυχιών για τη δημόσια υγεία που προκύπτουν από τη χρήση της» [42 FR 46030, 13 Σεπτεμβρίου 1977]. Οι ανησυχίες για τη δημόσια υγεία έχουν εκφραστεί επανειλημμένα, αλλά τελικά αγνοούνται από τον FDA. Η επιστημονική κοινότητα γνωρίζει εδώ και καιρό ότι ο υδράργυρος είναι ένα εξαιρετικά τοξικό βαρύ μέταλλο και πολλοί εξέχοντες επιστήμονες έχουν συστήσει τη διακοπή των σφραγισμάτων υδραργύρου ως οδοντιατρικού αποκαταστατικού υλικού.

Στις 20 Φεβρουαρίου 2002, ο FDA ανακοίνωσε έναν προτεινόμενο κανόνα με τίτλο: «Οδοντιατρικές Συσκευές: Ταξινόμηση Ενθυλακωμένου Κράματος Αμαλγάματος και Οδοντιατρικού Υδραργύρου και Αναταξινόμηση Οδοντιατρικού Υδραργύρου· Έκδοση Ειδικών Ελέγχων για Κράμα Αμαλγάματος». Η ανακοινωθείσα πρόθεση του FDA ήταν να αναταξινομήσει τον οδοντιατρικό υδράργυρο στην Κλάση II και να αποδεχτεί μια «κάψουλα» που περιέχει οδοντιατρικό υδράργυρο στη μία πλευρά και κράμα αμαλγάματος στην άλλη ως «ασφαλή και αποτελεσματική» οδοντιατρική συσκευή. Ωστόσο, το άρθρο 21 USC §360c, καθώς και ο ίδιος ο κανονισμός του οργανισμού, 21 CFR § 860.93, απαιτούν την ταξινόμηση του οδοντιατρικού αμαλγάματος στην Κλάση III. Για να ταξινομηθεί σε οποιαδήποτε άλλη κατηγορία, η Επιτροπή Οδοντιατρικών Συσκευών πρέπει να υποβάλει πλήρη δήλωση των λόγων για την εν λόγω ταξινόμηση, συμπεριλαμβανομένων «υποστηρικτικών εγγράφων και δεδομένων που πληρούν τις απαιτήσεις του άρθρου 860.7». 21 CFR §860.93(β). Αυτός ο κανονισμός ορίζει τα εξής:

(α) Η επιτροπή ταξινόμησης θα συστήσει την ταξινόμηση στην κατηγορία III οποιουδήποτε εμφυτεύματος ή συσκευής υποστήριξης ή διατήρησης της ζωής, εκτός εάν η επιτροπή κρίνει ότι η ταξινόμηση αυτή δεν είναι απαραίτητη για την παροχή εύλογης διασφάλισης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της συσκευής. Εάν η επιτροπή συστήσει την ταξινόμηση ή την αναταξινόμηση μιας τέτοιας συσκευής σε κατηγορία διαφορετική από την κατηγορία III, θα πρέπει να αναφέρει στη σύστασή της τους λόγους για τους οποίους το πράττει αυτό, μαζί με αναφορές σε δικαιολογητικά και δεδομένα που πληρούν τις απαιτήσεις του § 860.7, καθώς και τον προσδιορισμό των κινδύνων για την υγεία, εάν υπάρχουν, που παρουσιάζει η συσκευή.

(β) Ο Επίτροπος θα ταξινομήσει ένα εμφύτευμα ή μια συσκευή υποστήριξης ή διατήρησης της ζωής στην κατηγορία III, εκτός εάν ο Επίτροπος κρίνει ότι η ταξινόμηση αυτή δεν είναι απαραίτητη για την παροχή εύλογης διασφάλισης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της συσκευής. Εάν ο Επίτροπος προτείνει την ταξινόμηση ή την αναταξινόμηση μιας τέτοιας συσκευής σε κατηγορία διαφορετική από την κατηγορία III, ο κανονισμός ή η εντολή που επιφέρει την εν λόγω ταξινόμηση ή αναταξινόμηση θα συνοδεύεται από πλήρη δήλωση των λόγων για τους οποίους γίνεται αυτό. Μια δήλωση των λόγων για τη μη ταξινόμηση ή τη διατήρηση της συσκευής στην κατηγορία III μπορεί να έχει τη μορφή συμφωνίας με τους λόγους για τους οποίους υποβλήθηκε η σύσταση της επιτροπής ταξινόμησης, μαζί με υποστηρικτική τεκμηρίωση και δεδομένα που πληρούν τις απαιτήσεις του § 860.7 και προσδιορισμό των κινδύνων για την υγεία, εάν υπάρχουν, που παρουσιάζει η συσκευή.

Τον Σεπτέμβριο του 2006, συγκλήθηκε συνεδρίαση της Επιτροπής Οδοντιατρικών Προϊόντων και της Συμβουλευτικής Επιτροπής Φαρμάκων του Περιφερικού και Κεντρικού Νευρικού Συστήματος για να εξεταστεί, μεταξύ άλλων, κατά πόσον τα συμπεράσματα στη δήλωση θέσης του FDA σχετικά με το αμάλγαμα (η «Λευκή Βίβλος») θα πρέπει να θεωρηθούν «εύλογα». Οι Κοινές Επιτροπές απέρριψαν τον ισχυρισμό του FDA ότι η χρήση οδοντιατρικού αμαλγάματος μπορεί να θεωρηθεί ασφαλής. Σαφώς, δεν υπάρχει διοικητικό αρχείο βάσει του οποίου ο Επίτροπος του FDA ή η Επιτροπή Οδοντιατρικών Συσκευών θα μπορούσαν λογικά να συμπεράνουν ότι υπάρχουν αποδεδειγμένες και εύλογες διαβεβαιώσεις ότι τα σφραγίσματα υδραργύρου είναι ασφαλή. Συνεπώς, οι κάψουλες αμαλγάματος πρέπει να ταξινομηθούν στην Κατηγορία III.

Όλες, ή σχεδόν όλες, οι παραπομπές που αναφέρονται στο παρόν υποβλήθηκαν μαζί με την Αίτηση Πολιτών που κατατέθηκε από την IAOMT και την DAMS INC. με ημερομηνία 28 Ιουλίου 2025.

ΣΤ. Πιστοποίηση:

Ο/Η υπογεγραμμένος/η βεβαιώνω ότι, κατά την καλύτερη γνώση και πεποίθηση του/της υπογεγραμμένου/ης, η παρούσα αίτηση περιλαμβάνει όλες τις πληροφορίες και τις απόψεις στις οποίες βασίζεται η αίτηση, καθώς και αντιπροσωπευτικά δεδομένα και πληροφορίες που είναι γνωστές στον/στην αιτούντα/αιτούσα και οι οποίες είναι δυσμενείς για την αίτηση.

______________________________________

Τζέιμς Μ. Λαβ

ΤΙΤΟΥΣ ΧΙΛΛΙΣ ΡΕΪΝΟΛΝΤΣ ΑΓΑΠΗ, PC

GM Richardson et al., «Έκθεση σε υδράργυρο και κίνδυνοι από οδοντιατρικά αμαλγάματα στον πληθυσμό των ΗΠΑ, μετά το 2000», Συνολικό περιβάλλον 409 (Σεπτέμβριος 2011): 4257–68, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2011.06.035. ↑
Guy Tobias et al., «Ποσοστά Επιβίωσης Αποκαταστάσεων Αμαλγάματος και Σύνθετης Ρητίνης από Βάσεις Δεδομένων Μεγάλων Δεδομένων σε Πραγματικές Ζωές στην Εποχή της Περιορισμένης Χρήσης Οδοντιατρικού Υδράργυρου», Βιομηχανική (Βασιλεία, Ελβετία) 11, αρ. 6 (2024): 579, https://doi.org/10.3390/bioengineering11060579. ↑
F. Steenhuisen και SJ Wilson, «Ανάπτυξη και Εφαρμογή ενός Ενημερωμένου Μοντέλου Γεωχωρικής Κατανομής για το Δίκτυο 2015 Παγκόσμιες Εκπομπές Υδραργύρου», Ατμοσφαιρικό Περιβάλλον 211 (Αύγουστος 2019): 138–50, https://doi.org/10.1016/j.atmosenv.2019.05.003. ↑
«Οδηγίες και πρότυπα περιορισμών λυμάτων για την κατηγορία των οδοντιατρικών προϊόντων», Federal Register, 14 Ιουνίου 2017, https://www.federalregister.gov/documents/2017/06/14/2017-12338/effluent-limitations-guidelines-and-standards-for-the-dental-category. ↑
Ένωση Μητροπολιτικών Οργανισμών Αποχέτευσης (AMSA), «Τελική Έκθεση Αξιολόγησης Προγράμματος Ελέγχου Πηγών Υδράργυρου και Πρόληψης Ρύπανσης (DCN DA00006)», 2002, http://archive.nacwa.org/getfileb882.pdf?fn=finalreport.pdf. ↑
Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ, «Έγγραφο Τεχνικής και Οικονομικής Ανάπτυξης για τις Τελικές Οδηγίες και τα Πρότυπα Περιορισμών Λυμάτων για την Οδοντιατρική Κατηγορία», 2016, https://www.epa.gov/sites/production/files/2017-06/documents/dental-office_tedd_dec-2016.pdf. ↑
LD Hylander et al., «Υψηλές εκπομπές υδραργύρου από οδοντιατρικές κλινικές παρά τους διαχωριστές αμαλγάματος», Συνολικό περιβάλλον 362 (Ιούνιος 2006): 74–84, https://doi.org/10.1016/j.scitotenv.2005.06.008. ↑
Ομοσπονδιακό Μητρώο, «Οδηγίες και πρότυπα περιορισμών λυμάτων για την κατηγορία οδοντιατρικής». ↑
Richardson et al., «Έκθεση σε υδράργυρο και κίνδυνοι από οδοντιατρικό αμάλγαμα στον πληθυσμό των ΗΠΑ, μετά το 2000». ↑
Lars Barregard et al., «Επιδράσεις του οδοντικού αμαλγάματος στα παιδιά: Η δοκιμή αμαλγάματος στα παιδιά της Νέας Αγγλίας», Προοπτικές Περιβαλλοντικής Υγείας 116, αρ. 3 (2008): 394–99, https://doi.org/10.1289/ehp.10504. ↑
Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ, Υδράργυρος, Στοιχειακός· CASRN 7439-97-6 (η), https://iris.epa.gov/ChemicalLanding/&substance_nmbr=370. ↑
FDA, «Λίστα προτεραιοτήτων που λαμβάνονται υπόψη στις προτιμήσεις των ασθενών· Δημιουργία δημόσιου φακέλου· Αίτημα για σχόλια», Μάιος 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-1619-0001. ↑
FDA-2019-N-3767, «Regulations.Gov – Έγγραφο Ειδοποίησης», 2019, https://www.regulations.gov/document?D=FDA-2019-N-3767-0001. ↑
Lars Björkman et al., «Περιγεννητικός Θάνατος και Έκθεση σε Οδοντικά Σφραγίσματα Αμαλγάματος κατά τη διάρκεια της Εγκυμοσύνης στην Πληθυσμιακή Κοόρτη MoBa», Πρώτα ένα 13, αρ. 12 (2018): e0208803, https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208803. ↑
Marcelo WB Araujo et al., «Αμάλγαμα: Ο αντίκτυπος στην στοματική υγεία και το περιβάλλον πρέπει να υποστηριχθεί από την επιστήμη», Περιοδικό της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Εταιρείας (1939) 150, αρ. 10 (2019): 813–15, https://doi.org/10.1016/j.adaj.2019.07.035. ↑
Ο Πλούσιος Οδοντίατρος, Τοποθετεί το οδοντιατρείο σας σφραγίσματα αμαλγάματος;, 2008, https://thewealthydentist.com/surveyresults/16_mercuryamalgam_results/. ↑
E. Bakhurji et al., «Η οπτική των οδοντιάτρων σχετικά με το οδοντιατρικό αμάλγαμα: Τρέχουσα χρήση και μελλοντική κατεύθυνση», J Δημόσια Οδοντιατρική 77 (Ιούνιος 2017): 207–15, https://doi.org/10.1111/jphd.12198. ↑
«Δίκαιο και Νομικός Ορισμός του Δόγματος του Ενδιάμεσου Δικαίου | USLegal, Inc.», πρόσβαση στις 13 Ιουλίου 2025, https://definitions.uslegal.com/l/learned-intermediary-doctrine/. ↑
Τζ. Μαρκ Ρίτσαρντσον, ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΕ ΥΔΡΑΡΓΥΡΟ ΚΑΙ ΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΑΠΟ ΤΟ ΟΔΟΝΤΙΚΟ ΑΜΑΛΓΑΜΑ 1995. ↑
DA Geier και MR Geier, «Σφραγίσματα Οδοντικών Αμαλγάματος και Όρια Ασφαλείας για τους Ατμούς Υδραργύρου σε Αμερικανούς Ενήλικες», Ανθρώπινη & Πειραματική Τοξικολογία 41 (2022): 9603271221106341, https://doi.org/10.1177/09603271221106341. ↑
Dan R. Laks, «Αξιολόγηση της χρόνιας έκθεσης σε υδράργυρο στον πληθυσμό των ΗΠΑ, Εθνική Έρευνα Εξέτασης Υγείας και Διατροφής, 1999–2006», Βιομέταλλα: Ένα Διεθνές Περιοδικό για τον Ρόλο των Μεταλλικών Ιόντων στη Βιολογία, τη Βιοχημεία και την Ιατρική 22, αρ. 6 (2009): 1103–14, https://doi.org/10.1007/s10534-009-9261-0. ↑
G. Mark Richardson et al., «Ατμοί υδραργύρου (Hg(0)): Συνεχιζόμενες τοξικολογικές αβεβαιότητες και καθορισμός καναδικού επιπέδου έκθεσης αναφοράς», Ρυθμιστική Τοξικολογία και Φαρμακολογία: RTP 53, αρ. 1 (2009): 32–38, https://doi.org/10.1016/j.yrtph.2008.10.004. ↑
Rosemary Castorina και Tracey J Woodruff, «Αξιολόγηση πιθανών επιπέδων κινδύνου που σχετίζονται με τις τιμές αναφοράς της Υπηρεσίας Προστασίας του Περιβάλλοντος των ΗΠΑ». Προοπτικές Περιβαλλοντικής Υγείας 111, αρ. 10 (2003): 1318–25, https://doi.org/10.1289/ehp.6185. ↑
Richardson et al., «Ατμοί υδραργύρου (Hg(0)).» ↑
Jack Schubert et al., «Συνδυασμένες Επιδράσεις στην Τοξικολογία - μια Ταχεία Συστηματική Διαδικασία Δοκιμών: Κάδμιο, Υδράργυρος και Μόλυβδος», Περιοδικό Τοξικολογίας και Περιβαλλοντικής Υγείας 4, αρ. 5–6 (1978): 763–76, https://doi.org/10.1080/15287397809529698. ↑
WD Ehmann et al., «Ιχνοστοιχεία του εγκεφάλου στη νόσο του Αλτσχάιμερ», Νευροτοξικολογία 7, όχι. 1 (1986): 195-206. ↑
CM Thompson et al., «Περιφερειακές μελέτες ιχνοστοιχείων εγκεφάλου στη νόσο Αλτσχάιμερ», Νευροτοξικολογία 9, όχι. 1 (1988): 1-7. ↑
D. Wenstrup et al., «Ανισορροπίες ιχνοστοιχείων σε απομονωμένα υποκυτταρικά κλάσματα εγκεφάλων με νόσο Αλτσχάιμερ», Έρευνα εγκεφάλου 533, αρ. 1 (1990): 125–31, https://doi.org/10.1016/0006-8993(90)91804-σ. ↑
SR Saxe et al., «Οδοντικό Αμάλγαμα και Γνωστική Λειτουργία σε Ηλικιωμένες Γυναίκες: Ευρήματα από τη Μελέτη των Καλογριών», Περιοδικό της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Εταιρείας (1939) 126, αρ. 11 (1995): 1495–501, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1995.0078. ↑
Μπόιντ Ε. Χέιλι, Η σχέση των τοξικών επιδράσεων του υδραργύρου με την επιδείνωση της ιατρικής πάθησης που ταξινομείται ως νόσος Αλτσχάιμερ 2007. ↑
CC Leong et al., «Ανάδρομη Εκφύλιση της Δομικής Ακεραιότητας της Νευριτικής Μεμβράνης των Κώνων Ανάπτυξης των Νεύρων Μετά από Έκθεση in Vitro σε Υδράργυρο», Neuroreport 12, αρ. 4 (2001): 733–37, https://doi.org/10.1097/00001756-200103260-00024. ↑
JC Pendergrass et al., «Η εισπνοή ατμών υδραργύρου αναστέλλει τη σύνδεση του GTP με την τουμπουλίνη σε εγκέφαλο αρουραίου: Ομοιότητα με μοριακή βλάβη σε εγκέφαλο με νόσο Αλτσχάιμερ», Νευροτοξικολογία 18, όχι. 2 (1997): 315-24. ↑
Haley, Η σχέση των τοξικών επιδράσεων του υδραργύρου με την επιδείνωση της ιατρικής πάθησης που ταξινομείται ως νόσος Αλτσχάιμερ. ↑
JC Breitner et al., «Η νόσος Αλτσχάιμερ στο Μητρώο Γηρασμένων Διδύμων Βετεράνων της Εθνικής Ακαδημίας Επιστημών-Εθνικού Συμβουλίου Έρευνας. III. Ανίχνευση Περιπτώσεων, Διαχρονικά Αποτελέσματα και Παρατηρήσεις σχετικά με τη Συμφωνία Διδύμων», Αρχεία Νευρολογίας 52, αρ. 8 (1995): 763–71, https://doi.org/10.1001/archneur.1995.00540320035011. ↑
JT Ely, «Νόσος Αλτσχάιμερ που προκαλείται από τον υδράργυρο: Επιταχυνόμενη συχνότητα εμφάνισης;» Δελτίο περιβαλλοντικής μόλυνσης και τοξικολογίας 67, αρ. 6 (2001): 800–806, https://doi.org/10.1007/s001280193. ↑
Joachim Mutter et al., «Νόσος Αλτσχάιμερ: Ο υδράργυρος ως παθογενετικός παράγοντας και η απολιποπρωτεΐνη Ε ως μετριαστής», Νευροεγκεκρινολογικά γράμματα 25, όχι. 5 (2004): 331-39. ↑
Allen D. Roses και Ann M. Saunders, «Γονοτυποποίηση της απολιποπρωτεΐνης Ε ως διαγνωστικό βοήθημα για τη νόσο Αλτσχάιμερ», Διεθνής Ψυχογηριατρική 9 (Δεκέμβριος 1997): 277–88, https://doi.org/10.1017/S1041610297005012. ↑
DA Brouwer et al., «Κλινική Χημεία των Κοινών Ισομορφών της Απολιποπρωτεΐνης Ε», Περιοδικό Χρωματογραφίας. Β, Βιοϊατρικές Εφαρμογές 678, no. 1 (1996): 23–41, https://doi.org/10.1016/0378-4347(95)00256-1. ↑
Michael E. Godfrey et al., «Γονοτυποποίηση της απολιποπρωτεΐνης Ε ως πιθανός βιοδείκτης για τη νευροτοξικότητα του υδραργύρου», Περιοδικό για τη Νόσο Αλτσχάιμερ: JAD 5, αρ. 3 (2003): 189–95, https://doi.org/10.3233/jad-2003-5303. ↑
JC Pendergrass και Haley. BE, Αναστολή των αλληλεπιδράσεων τουμπουλίνης-5'-τριφωσφορικής γουανοσίνης στον εγκέφαλο από τον υδράργυρο: Ομοιότητα με παρατηρήσεις σε εγκέφαλο με νόσο Αλτσχάιμερ, τόμος 34, Μεταλλικά ιόντα σε βιολογικά συστήματα (Marcel Dekker, Inc., 1996). ↑
Godfrey et al., «Γονοτυποποίηση της απολιποπρωτεΐνης Ε ως πιθανός βιοδείκτης για τη νευροτοξικότητα του υδραργύρου». ↑
Damian P. Wojcik et al., «Τοξικότητα από υδράργυρο που εμφανίζεται ως χρόνια κόπωση, διαταραχή μνήμης και κατάθλιψη: Διάγνωση, θεραπεία, ευαισθησία και αποτελέσματα σε περιβάλλον γενικής ιατρικής στη Νέα Ζηλανδία (1994-2006),» Νευροεγκεκρινολογικά γράμματα 27, όχι. 4 (2006): 415-23. ↑
Sabiha Khatoon et al., "Ανώμαλη αλληλεπίδραση τριφωσφορικής γουανοσίνης-βήτα-τουμπουλίνης στη νόσο του Alzheimer", Annals of Neurology 26, αρ. 2 (1989): 210–15, https://doi.org/10.1002/ana.410260205. ↑
EF Duhr et al., «Το σύμπλεγμα HgEDTA αναστέλλει τις αλληλεπιδράσεις GTP με την Ε-θέση της βήτα-τουμπουλίνης του εγκεφάλου», Τοξικολογία και Εφαρμοσμένη Φαρμακολογία 122, αρ. 2 (1993): 273–80, https://doi.org/10.1006/taap.1993.1196; Ehmann et al., «Ιχνοστοιχεία εγκεφάλου στη νόσο Αλτσχάιμερ»; Thompson et al., «Περιφερειακές μελέτες ιχνοστοιχείων εγκεφάλου στη νόσο Αλτσχάιμερ»; DE Vance et al., «Ανισορροπίες ιχνοστοιχείων στα μαλλιά και τα νύχια ασθενών με νόσο Αλτσχάιμερ» Νευροτοξικολογία 9, αρ. 2 (1988): 197–208· Wenstrup et al., «Ανισορροπίες Ιχνοστοιχείων σε Απομονωμένα Υποκυτταρικά Κλάσματα Εγκεφάλων με Νόσο Αλτσχάιμερ»· Mutter et al., «Νόσος Αλτσχάιμερ»· JTA Ely et al., «Υδράργυρος Ούρων στον Μικροϋδραργυρισμό: Διτροπική Κατανομή και Διαγνωστικές Επιπτώσεις» Δελτίο περιβαλλοντικής μόλυνσης και τοξικολογίας 63, αρ. 5 (1999): 553–59, https://doi.org/10.1007/s001289901016; Μπόιντ Ε. Χέιλι, Τοξικότητα υδραργύρου: Γενετική ευαισθησία και συνεργιστικές επιδράσεις, 2, αρ. 2 (2005): 535–42· J. Mutter και FD Daschner, «Σχόλιο σχετικά με το άρθρο των Gottwald et al.: «Νόσος αμαλγάματος» – Δηλητηρίαση, Αλλεργία ή Ψυχική Διαταραχή; Int. J. Hyg. Environ. Health 204, 223-229 (2001),» International Journal of Hygiene and Environmental Health 206, αρ. 1 (2003): 69–70· απάντηση συγγραφέα 71-73, https://doi.org/10.1078/1438-4639-00185· G. Olivieri et al., «Ο υδράργυρος προκαλεί κυτταροτοξικότητα και οξειδωτικό στρες στα κύτταρα και αυξάνει την έκκριση βήτα-αμυλοειδούς και τη φωσφορυλίωση Tau σε κύτταρα νευροβλαστώματος SHSY5Y», Εφημερίδα της Νευροχημείας 74, αρ. 1 (2000): 231–36, https://doi.org/10.1046/j.1471-4159.2000.0740231.x; G. Olivieri et al., «Οι επιδράσεις της βήτα-οιστραδιόλης στα κύτταρα νευροβλαστώματος SHSY5Y κατά τη διάρκεια του οξειδωτικού στρες, της νευροτοξικότητας και της έκκρισης βήτα-αμυλοειδούς που προκαλείται από βαρέα μέταλλα», Νευροεπιστήμες 113, αρ. 4 (2002): 849–55, https://doi.org/10.1016/s0306-4522(02)00211-7· Joachim Mutter κ.ά., «Σχόλια στο άρθρο «Η Τοξικολογία του Υδραργύρου και των Χημικών του Ενώσεων» των Clarkson και Magos (2006),» Κριτικές κριτικές στην Τοξικολογία 37, αρ. 6 (2007): 537–49· συζήτηση 551-552, https://doi.org/10.1080/10408440701385770· Wojcik et al., «Τοξικότητα στον υδράργυρο που εμφανίζεται ως χρόνια κόπωση, διαταραχή μνήμης και κατάθλιψη». Pendergrass et al., «Η εισπνοή ατμών υδραργύρου αναστέλλει τη σύνδεση του GTP με την τουμπουλίνη στον εγκέφαλο αρουραίου». S. David et al., «Ασυνήθεις ιδιότητες της κινάσης κρεατίνης στον εγκέφαλο με νόσο Αλτσχάιμερ: Συσχέτιση της μειωμένης ενζυμικής δραστηριότητας και της φωτοσήμανσης ενεργού κέντρου με ανώμαλη κατανομή κυτταροπλάσματος-μεμβράνης». Έρευνα εγκεφάλου. Μοριακή έρευνα εγκεφάλου 54, αρ. 2 (1998): 276–87, https://doi.org/10.1016/s0169-328x(97)00343-4· C. Hock et al., «Αυξημένα επίπεδα υδραργύρου στο αίμα σε ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ», Περιοδικό Νευρωνικής Διαβίβασης (Βιέννη, Αυστρία: 1996) 105, αρ. 1 (1998): 59–68, https://doi.org/10.1007/s007020050038; Ely, «Νόσος Αλτσχάιμερ που προκαλείται από τον υδράργυρο». ↑
CH Ngim και G. Devathasan, «Επιδημιολογική Μελέτη για τη Συσχέτιση μεταξύ του Επιπέδου Υδραργυρίου στο Φορτίο Σώματος και της Ιδιοπαθούς Νόσου Πάρκινσον», Νευροεπιδημιολογία 8 (1989): 128-41. ↑
E. Baasch, «[Θεωρητικές σκέψεις σχετικά με την αιτιολογία της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Είναι η σκλήρυνση κατά πλάκας μια αλλεργία στον υδράργυρο;]», Schweizer Archiv Fur Neurologie, Neurochirurgie Und Psychiatrie = Archives Suisses De Neurologie, Neurochirurgie Et De Psychiatrie 98, όχι. 1 (1966): 1-19. ↑
W Craelius, «Συγκριτική Επιδημιολογία της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας και της Τερηδόνας», Περιοδικό Επιδημιολογίας και Κοινοτικής Υγείας 32, αρ. 3 (1978): 155–65, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1060938/. ↑
TH Ingalls, «Επιδημιολογία, Αιτιολογία και Πρόληψη της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας. Υπόθεση και Γεγονός», The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 4, αρ. 1 (1983): 55–61, https://doi.org/10.1097/00000433-198303000-00006. ↑
Ingalls, TH, «Παράγοντες που πυροδοτούν τη σκλήρυνση κατά πλάκας», Νυστέρι 160 (1986). ↑
TH Ingalls, «Ενδημική συσσωμάτωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας σε χρόνο και τόπο, 1934-1984. Επιβεβαίωση μιας υπόθεσης», The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 7, αρ. 1 (1986): 3–8, https://doi.org/10.1097/00000433-198603000-00002. ↑
Ahlrot-Westerlund, B., «Σκλήρυνση κατά πλάκας και υδράργυρος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό», 1987, 17–21. ↑
Leszek J. Hahn et al., «Ολόσωμη απεικόνιση της κατανομής του υδραργύρου που απελευθερώνεται από οδοντικά σφραγίσματα σε ιστούς πιθήκων» Το περιοδικό FASEB 4, αρ. 14 (1990): 3256–60, https://doi.org/10.1096/fasebj.4.14.2227216. ↑
Robert L. Siblerud και Eldon Kienholz, «Αποδεικτικά στοιχεία ότι ο υδράργυρος από τα ασημένια σφραγίσματα δοντιών μπορεί να είναι αιτιολογικός παράγοντας στη σκλήρυνση κατά πλάκας», Επιστήμη του συνολικού περιβάλλοντος 142, no. 3 (1994): 191–205, https://doi.org/10.1016/0048-9697(94)90327-1. ↑
Jenny Stejskal και Vera DM Stejskal, «Ο ρόλος των μετάλλων στην αυτοανοσία και η σύνδεση με τη νευροενδοκρινολογία», Γράμματα Νευροενδοκρινολογίας 1999. ↑
Vera Stejskal et al., «Διάγνωση και θεραπεία παρενεργειών που προκαλούνται από μέταλλα», Νευροεγκεκρινολογικά γράμματα 27 Suppl 1 (Δεκέμβριος 2006): 7–16; Vera Stejskal et al., «Η φλεγμονή που προκαλείται από μέταλλα πυροδοτεί ινομυαλγία σε ασθενείς με αλλεργία σε μέταλλα», Νευροεγκεκρινολογικά γράμματα 34, όχι. 6 (2013): 559-65. ↑
Ely et al., «Υδράργυρος ούρων στον μικρουργυρισμό». ↑
KG Homme et al., «Νέα επιστήμη αμφισβητεί την παλιά αντίληψη ότι το οδοντιατρικό αμάλγαμα υδραργύρου είναι ασφαλές», Βιομεταλλικά 27 (February 2014): 19–24, https://doi.org/10.1007/s10534-013-9700-9. ↑
IA Brown, «Χρόνιος Υερμουραλισμός· Μια Αιτία του Κλινικού Συνδρόμου της Αμυοτροφικής Πλευρικής Σκλήρυνσης», Αρχεία Νευρολογίας και Ψυχιατρικής AMA 72, όχι. 6 (1954): 674-81. ↑
AD Kantarjian, «Ένα σύνδρομο που κλινικά μοιάζει με αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση μετά από χρόνια υδραργυρία», Νευρολογία 11 (Ιούλιος 1961): 639–44, https://doi.org/10.1212/wnl.11.7.639. ↑
TE Barber, «Δηλητηρίαση από ανόργανο υδράργυρο που θυμίζει αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση», Περιοδικό Ιατρικής της Εργασίας: Επίσημη Έκδοση του Ιατρικού Συλλόγου Βιομηχανικής Ιατρικής 20, όχι. 10 (1978): 667-69. ↑
CR Adams et al., «Δηλητηρίαση από υδράργυρο που προσομοιώνει την αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση», JAMA 250, όχι. 5 (1983): 642-43. ↑
Y. Mano et al., «[Πλαγιαία αμυοτροφική σκλήρυνση και υδράργυρος – προκαταρκτική έκθεση]», Rinsho Shinkeigaku = Κλινική Νευρολογία 30, όχι. 11 (1990): 1275-77. ↑
O. Redhe και J. Pleva, «Ανάρρωση από Αμυοτροφική Πλάγια Σκλήρυνση και από Αλλεργία μετά από Αφαίρεση Οδοντικών Σφραγισμάτων Αμαλγάματος», Το Διεθνές Περιοδικό Κινδύνου & Ασφάλειας στην Ιατρική 4, αρ. 3 (1994): 229–36, https://doi.org/10.3233/JRS-1994-4307. ↑
S. Schwarz et al., «Πλευρική Αμυοτροφική Σκλήρυνση μετά από Τυχαία Έγχυση Υδραργύρου», Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 60, αρ. 6 (1996): 698, https://doi.org/10.1136/jnnp.60.6.698. ↑
SS Khare et al., «Ανισορροπίες ιχνοστοιχείων στην αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση», Νευροτοξικολογία 11, όχι. 3 (1990): 521-32. ↑
David Geier et al., «Μια προοπτική μελέτη της προγεννητικής έκθεσης σε υδράργυρο από μητρικά οδοντικά αμαλγάματα και της σοβαρότητας του αυτισμού», Acta Neurobiologiae Experimentalis 69, αρ. 2 (2009): 2, https://doi.org/10.55782/ane-2009-1744. ↑
ND Boyd et al., «Ο υδράργυρος από τα οδοντικά «ασημένια» σφραγίσματα δοντιών βλάπτει τη λειτουργία των νεφρών των προβάτων», The American Journal of Physiology 261, αρ. 4 Μέρος 2 (1991): R1010-1014, https://doi.org/10.1152/ajpregu.1991.261.4.R1010. ↑
LJ Hahn et al., «Οδοντιατρικά «ασημένια» σφραγίσματα δοντιών: Μια πηγή έκθεσης σε υδράργυρο που αποκαλύφθηκε από σάρωση εικόνας ολόκληρου του σώματος και ανάλυση ιστών», FASEB Journal: Επίσημη Δημοσίευση της Ομοσπονδίας Αμερικανικών Εταιρειών για την Πειραματική Βιολογία 3, αρ. 14 (1989): 2641–46, https://doi.org/10.1096/fasebj.3.14.2636872. ↑
Wael L Mortada et al., «Υδράργυρος στην οδοντική αποκατάσταση: Υπάρχει κίνδυνος νεφροτοξικότητας», Περιοδικό Νεφρολογίας 15, όχι. 2 (2002): 171-76. ↑
Boyd et al., «Ο υδράργυρος από τα οδοντικά «ασημένια» σφραγίσματα δοντιών βλάπτει τη λειτουργία των νεφρών των προβάτων». ↑
Hahn et al., «Ολόσωμη απεικόνιση της κατανομής του υδραργύρου που απελευθερώνεται από οδοντικά σφραγίσματα σε ιστούς πιθήκων». ↑
K. Warfvinge et al., «Συστημική Αυτοανοσία Λόγω Έκθεσης σε Ατμούς Υδραργύρου σε Γενετικά Ευαίσθητα Ποντίκια: Μελέτες Δόσης-Απόκρισης», Τοξικολογία και Εφαρμοσμένη Φαρμακολογία 132, αρ. 2 (1995): 299–309, https://doi.org/10.1006/taap.1995.1111. ↑
Σύμφωνα με τους Hultman et al., «Δυσμενείς ανοσολογικές επιδράσεις και αυτοανοσία που προκαλούνται από οδοντικό αμάλγαμα και κράμα σε ποντίκια», Το περιοδικό FASEB 8, αρ. 14 (1994): 1183–90, https://doi.org/10.1096/fasebj.8.14.7958626. ↑
Janet A. Rothwell και Paul J. Boyd, «Σφραγίσματα αμαλγάματος και απώλεια ακοής», Διεθνές περιοδικό Audiology 47, αρ. 12 (2008): 770–76, https://doi.org/10.1080/14992020802311224. ↑
Tomio Mori et al., «Θετικό τεστ εμβρύου για υδράργυρο πιθανώς από έκθεση σε αμάλγαμα», Περιβαλλοντική Υγεία και Προληπτική Ιατρική 12, αρ. 4 (2007): 172–77, https://doi.org/10.1007/BF02897987; EG Miller et al., «Επιπολασμός υπερευαισθησίας στον υδράργυρο σε φοιτητές οδοντιατρικής», Το περιοδικό της προσθετικής οδοντιατρικής 58, αρ. 2 (1987): 235–37, https://doi.org/10.1016/0022-3913(87)90183-1; RR White και RL Brandt, «Ανάπτυξη Υπερευαισθησίας στον Υδράργυρο μεταξύ Φοιτητών Οδοντιατρικής», Περιοδικό της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Εταιρείας (1939) 92, αρ. 6 (1976): 1204–7, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1976.0168; Susann Forkel et al., «Αλλεργίες εξ επαφής σε οδοντιατρικά υλικά σε ασθενείς», The British Journal of Dermatology 190, αρ. 6 (2024): 895–903, https://doi.org/10.1093/bjd/ljad525; Inger MC Lundström, «Αλλεργία και διάβρωση οδοντιατρικών υλικών σε ασθενείς με ομαλό λειχήνα στο στόμα», Διεθνές Περιοδικό Στοματικής Χειρουργικής 13, αρ. 1 (1984): 16–24, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(84)80051-4; Kaj Finne et al., «Ομαλός Λειχήνας στο Στόμα και Αλλεργία Εξ Επαφής στον Υδράργυρο», Διεθνές Περιοδικό Στοματικής Χειρουργικής 11, no. 4 (1982): 236–39, https://doi.org/10.1016/S0300-9785(82)80073-2. ↑
A. Frustaci et al., «Έντονη αύξηση των ιχνοστοιχείων του μυοκαρδίου στην ιδιοπαθή διατατική μυοκαρδιοπάθεια σε σύγκριση με δευτερογενή καρδιακή δυσλειτουργία», Εφημερίδα του Αμερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας 33, no. 6 (1999): 1578–83, https://doi.org/10.1016/s0735-1097(99)00062-5. ↑
KR Snapp et al., «Η συμβολή του οδοντικού αμαλγάματος στον υδράργυρο στο αίμα», Journal of Dental Research 68, αρ. 5 (1989): 780–85, https://doi.org/10.1177/00220345890680050501. ↑
Snapp et al., «Η συμβολή του οδοντικού αμαλγάματος στον υδράργυρο στο αίμα»· M. Molin, «Απελευθέρωση υδραργύρου από το οδοντικό αμάλγαμα στον άνθρωπο. Επιρροές στο σελήνιο, την υπεροξειδάση της γλουταθειόνης και ορισμένα άλλα συστατικά του αίματος και των ούρων», Swed Dent J Suppl 71 (1990): 1-122. ↑
M. Molin, «Κινητική του υδραργύρου στο αίμα και τα ούρα μετά την αφαίρεση αμαλγάματος». J Dent Res 74 (1995): 420. ↑
AR Pack et al., «Η συχνότητα εμφάνισης προεξεχόντων ορίων σε οπίσθιες αποκαταστάσεις αμαλγάματος και περιοδοντικές συνέπειες», Journal of Clinical Periodontology 17, αρ. 3 (1990): 145–52, https://doi.org/10.1111/j.1600-051x.1990.tb01078.x; Helen McParland και Saman Warnakulasuriya, «Στοματικές Λειχηνοειδείς Βλάβες Επαφής με Υδράργυρο και Οδοντικό Αμάλγαμα—Μια Ανασκόπηση», Εφημερίδα της Βιοϊατρικής και της Βιοτεχνολογίας 2012 (2012): 589569, https://doi.org/10.1155/2012/589569; HA Zander, «Επίδραση του πυριτικού τσιμέντου και του αμαλγάματος στα ούλα», Το περιοδικό της Αμερικανικής Οδοντιατρικής Ένωσης 55, αρ. 1 (1957): 11–15, https://doi.org/10.14219/jada.archive.1957.0142; George R. App, «Επίδραση του πυριτικού, του αμαλγάματος και του χυτού χρυσού στα ούλα», Το περιοδικό της προσθετικής οδοντιατρικής 11, αρ. 3 (1961): 522–32, https://doi.org/10.1016/0022-3913(61)90235-9; LS Sotres et al., «Ιστολογική Μελέτη της Απόκρισης του Ουλικού Ιστού σε Αποκαταστάσεις με Αμάλγαμα, Πυριτικό και Ρητίνη», Περιοδοντολογία 40, αρ. 9 (1969): 543–46, https://doi.org/10.1902/jop.1969.40.9.543· SC Trivedi και ST Talim, «Η απόκριση των ανθρώπινων ούλων στα αποκαταστατικά υλικά», Το περιοδικό της προσθετικής οδοντιατρικής 29, αρ. 1 (1973): 73–80, https://doi.org/10.1016/0022-3913(73)90142-x. ↑
PaulR. Goldschmidt et al., «Επιδράσεις των προϊόντων διάβρωσης αμαλγάματος στα ανθρώπινα κύτταρα», Περιοδικό περιοδοντικής έρευνας 11, αρ. 2 (1976): 108–15, https://doi.org/10.1111/j.1600-0765.1976.tb00058.x. ↑
D. Fisher et al., «Μια 4ετής μελέτη παρακολούθησης του ύψους του φατνιακού οστού που επηρεάζεται από δύο ανόμοιες αποκαταστάσεις αμαλγάματος κατηγορίας II», Journal of Oral Rehabilitation 11, αρ. 4 (1984): 399–405, https://doi.org/10.1111/j.1365-2842.1984.tb00592.x. ↑
FL Lorscheider et al., «Έκθεση σε υδράργυρο από «ασημένια» σφραγίσματα δοντιών: Αναδυόμενα στοιχεία αμφισβητούν ένα παραδοσιακό οδοντιατρικό παράδειγμα», FASEB Journal: Επίσημη Δημοσίευση της Ομοσπονδίας Αμερικανικών Εταιρειών για την Πειραματική Βιολογία 9, όχι. 7 (1995): 504-8. ↑

Αίτηση επανεξέτασης του FDA 2025 – Απαγόρευση των οδοντικών σφραγισμάτων με αμάλγαμα υδραργύρου